Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Priorização de hemodiálise na IRA: equidade e urgência clínica

Gabarito: letra D. O primeiro paciente a dialisar é o D (hipercalemia grave K = 7,0 mEq/L + acidose metabólica grave pH 7,00 + anúria) e o último é o E (sepse grave, hipotenso, dependente de noradrenalina, sem diurese há 24h) — a priorização segue a gravidade clínica imediata e o potencial de reversibilidade, não a idade ou o número de comorbidades. A indicação formal de diálise está presente em todos os cinco, mas a ordem reflete o risco de morte iminente por distúrbio eletrolítico/ácido-base versus a instabilidade hemodinâmica que contraindica ou dificulta a hemodiálise convencional.

A insuficiência renal aguda (IRA) é a perda abrupta da função renal, com acúmulo de escórias nitrogenadas e distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base. Quando há indicação formal de terapia renal substitutiva (TRS), a decisão de quem dialisar primeiro em um cenário de recursos limitados (apenas uma máquina) exige uma análise ética e clínica baseada no princípio da equidade — que não significa tratar todos igualmente, mas sim priorizar quem tem maior urgência e maior potencial de benefício. As indicações clássicas de diálise na IRA incluem: hipercalemia refratária ao tratamento clínico, acidose metabólica grave, edema agudo de pulmão refratário a diuréticos, uremia sintomática (encefalopatia, pericardite, convulsões) e intoxicações por substâncias dialisáveis.

Na prática, a urgência dialítica é maior quando há hipercalemia grave (K > 6,5 mEq/L, especialmente com alterações eletrocardiográficas) e acidose metabólica grave (pH < 7,10), pois ambas podem levar a arritmias fatais e morte em horas. O paciente D reúne os dois critérios: K = 7,0 mEq/L (hipercalemia grave) e pH = 7,00 (acidose grave), além de anúria há 12 horas. É o paciente com maior risco de morte iminente — portanto, o primeiro a dialisar. Já o paciente E, apesar de grave (sepse, hipotensão, noradrenalina), tem instabilidade hemodinâmica que torna a hemodiálise convencional de alto risco (hipotensão intradialítica); em um cenário real, ele seria candidato a métodos contínuos (como hemodiafiltração contínua) ou a estabilização hemodinâmica antes da diálise — o que o coloca como o último na fila para a hemodiálise intermitente disponível.

A banca explora a confusão entre "gravidade global" e "urgência dialítica específica": o paciente E é o mais grave em termos de disfunção orgânica múltipla, mas não é o que tem a indicação mais imediata de hemodiálise convencional. O paciente D, jovem e sem comorbidades, tem a combinação mais letal de distúrbios que a diálise corrige rapidamente — e, por ser potencialmente reversível, é exatamente quem mais se beneficia da intervenção imediata. A ordem correta de priorização, portanto, é: D primeiro, E último.

Guarde o critério decisivo: na priorização de TRS, o que manda é a urgência dialítica (hipercalemia grave, acidose grave, edema agudo de pulmão, uremia sintomática) e a viabilidade da hemodiálise convencional (estabilidade hemodinâmica). É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inverte completamente a ordem: coloca E como primeiro e D como último. O paciente E, apesar de grave, tem instabilidade hemodinâmica que contraindica a hemodiálise convencional imediata — ele seria priorizado para métodos contínuos ou estabilização, não para a máquina disponível. Já o paciente D tem a combinação mais letal (K = 7,0 + pH 7,00) e é o que mais se beneficia da diálise imediata. A banca troca a urgência dialítica pela gravidade global.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Coloca A como primeiro e E como último. O paciente A tem K = 6,0 mEq/L e anúria há 8 horas, mas está hemodinamicamente estável e com sangramento controlado — a hipercalemia é moderada e ainda há tempo para medidas clínicas (glicoinsulinoterapia, resinas de troca) antes da diálise. Não é o mais urgente. O paciente E, como visto, é o último pela instabilidade hemodinâmica, mas o erro está em priorizar A sobre D.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Coloca A como primeiro e D como último — o oposto do correto. O paciente D tem K = 7,0 mEq/L (hipercalemia grave) e pH = 7,00 (acidose grave), muito mais urgente que o paciente A (K = 6,0, estável). A banca inverte a gravidade dos distúrbios eletrolíticos: 7,0 é significativamente mais perigoso que 6,0, especialmente associado à acidose.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente D é o primeiro: hipercalemia grave (K = 7,0 mEq/L) + acidose metabólica grave (pH 7,00) + anúria — combinação de risco iminente de arritmia fatal, corrigível pela diálise. O paciente E é o último: sepse grave, hipotenso, dependente de noradrenalina — instabilidade hemodinâmica que contraindica a hemodiálise convencional imediata (risco de hipotensão intradialítica) e exige, na prática, métodos contínuos ou estabilização prévia. A ordem D → E reflete a priorização pela urgência dialítica e pela viabilidade da hemodiálise.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Coloca E como primeiro e C como último. O paciente E, como explicado, não é o primeiro pela instabilidade hemodinâmica. O paciente C (creatinina 6,0, K = 5,5, oligossintomático, estável) tem indicação de diálise pela azotemia progressiva, mas não é o mais urgente — e certamente não é o último, pois o paciente E, pela instabilidade, tem prioridade menor para a hemodiálise convencional.

Fechamento: a priorização em cenário de escassez de recursos segue a urgência dialítica (hipercalemia grave, acidose grave, edema agudo de pulmão, uremia sintomática) e a viabilidade da hemodiálise convencional (estabilidade hemodinâmica). O paciente D reúne os dois critérios de maior urgência (K = 7,0 + pH 7,00) e é o primeiro; o paciente E, pela instabilidade, é o último.

Gabarito: letra D