Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2026

Tratamento cirúrgico da dor intratável: procedimentos ablativos e neuromodulação

Gabarito: letra B. As técnicas cirúrgicas para dor intratável dividem-se em dois grandes grupos: procedimentos ablativos (destrutivos, como cordotomia, rizotomia e cingulotomia) e procedimentos de neuromodulação (não destrutivos, como a estimulação da medula espinhal). Essa classificação é o eixo central do tema e é exatamente o que a alternativa B afirma.

A dor intratável é aquela que não responde ao tratamento clínico convencional, incluindo analgésicos, opioides e terapias adjuvantes. Quando o manejo medicamentoso se esgota, a cirurgia funcional entra em cena com o objetivo de interromper as vias de transmissão da dor (procedimentos ablativos) ou modular a atividade neuronal anormal (neuromodulação). A escolha entre uma abordagem e outra depende de fatores como a etiologia da dor (nociceptiva, neuropática, nociplástica), a localização, a lateralidade, a expectativa de vida do paciente e a função neurológica preservada.

Os procedimentos ablativos visam destruir seletivamente estruturas do sistema nervoso envolvidas na transmissão ou percepção da dor. Exemplos clássicos incluem a cordotomia (interrupção do trato espinotalâmico no quadrante ântero-lateral da medula, contralateral à dor), a rizotomia dorsal (secção das raízes dorsais), a talamotomia (lesão de núcleos talâmicos) e a cingulotomia (lesão do giro do cíngulo, envolvido no componente afetivo da dor). Já a neuromodulação utiliza estímulos elétricos ou químicos para modificar a atividade neuronal, sem destruição tecidual. Inclui a estimulação da medula espinhal (SCS), a estimulação do gânglio da raiz dorsal, a estimulação cerebral profunda (DBS) e a infusão intratecal de fármacos.

Um exemplo prático: um paciente com dor oncológica unilateral em membro inferior, com sobrevida estimada inferior a um ano, pode ser candidato à cordotomia ântero-lateral — um procedimento ablativo que interrompe o trato espinotalâmico contralateral. Já um paciente com dor neuropática crônica refratária, como na síndrome complexa de dor regional, pode se beneficiar da estimulação da medula espinhal — uma técnica de neuromodulação que não destrói tecido e cujos efeitos adversos podem ser revertidos com a suspensão do estímulo.

A distinção entre ablativos e neuromodulação é fundamental porque cada grupo tem indicações, riscos e mecanismos de ação distintos. Os procedimentos ablativos são, em geral, mais eficazes para dor nociceptiva bem localizada, mas implicam em lesão neurológica definitiva e risco de complicações como disestesias e déficits motores. A neuromodulação é preferida quando se busca uma abordagem reversível e ajustável, especialmente em dores neuropáticas e nociplásticas. A banca explora justamente essa fronteira: o candidato que não domina a classificação pode confundir as indicações específicas de cada procedimento.

Guarde o par ablativo × neuromodulação e as indicações de cada procedimento: é exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a estimulação da medula espinhal é a terapia de neuromodulação com menor nível de evidência. Na prática, a SCS é uma das modalidades de neuromodulação com maior acúmulo de evidências, especialmente para dor neuropática crônica e síndrome complexa de dor regional. A alternativa inverte o grau de evidência, um erro clássico de troca de qualificador.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que as técnicas cirúrgicas para dor intratável se dividem em ablativas (destrutivas) e neuromodulação (não destrutivas). Essa é a classificação consagrada na neurocirurgia funcional, presente nos principais tratados e diretrizes sobre o tema.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A rizotomia dorsal não deve ser usada em membros com função intacta. A secção das raízes dorsais provoca perda de sensibilidade no dermátomo correspondente, mas, mais importante, pode levar a déficits motores se houver lesão das raízes anteriores ou se o procedimento for realizado em região onde a função motora é essencial. A rizotomia é indicada em casos de dor bem localizada, frequentemente em pacientes com função já comprometida ou em situações específicas como neuralgias paroxísticas. A alternativa sugere o oposto do que a prática recomenda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cordotomia não é o procedimento de escolha para dor difusa. Ela é indicada para dor unilateral, tipicamente oncológica, localizada em segmentos distais aos cervicais rostrais, com sobrevida inferior a um ano. Para dor difusa ou bilateral, outras técnicas como a mielotomia extraleminiscal ou a talamotomia podem ser consideradas. A alternativa erra ao generalizar a indicação da cordotomia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cingulotomia não apresenta os melhores resultados em dor não relacionada ao câncer. Ela é mais utilizada em casos de dor oncológica refratária, atuando no componente afetivo-motivacional da dor. Para dor não oncológica, outras técnicas como a neuromodulação (SCS, DBS) ou procedimentos ablativos mais específicos costumam ter melhores resultados. A alternativa inverte a indicação clássica da cingulotomia.

Gabarito: letra B — as técnicas cirúrgicas para dor intratável dividem-se em ablativas e neuromodulação.