GabaritoC — metronidazol e ceftriaxona.
Gabarito: letra C. Para abscesso cerebral sem fatores de risco para germes específicos, o esquema empírico de escolha é metronidazol + ceftriaxona — a associação cobre os anaeróbios (metronidazol) e os estreptococos aeróbios e Enterobacteriaceae (ceftriaxona), os patógenos mais comuns nesse cenário. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de neuroinfecção, que recomendam metronidazol associado a uma cefalosporina de terceira geração para abscessos cerebrais comunitários.
O abscesso cerebral é uma coleção purulenta intraparenquimatosa, geralmente decorrente de infecção contígua (otite média, sinusite, mastoidite, infecção dentária) ou de disseminação hematogênica. A escolha do antibiótico empírico depende da porta de entrada e dos fatores de risco do paciente, pois cada cenário tem uma microbiota predominante. No abscesso comunitário, sem fatores de risco específicos, os agentes mais frequentes são os estreptococos aeróbicos e anaeróbicos, espécies de Bacteroides e Prevotella, e Enterobacteriaceae. Por isso, o esquema precisa cobrir tanto os anaeróbios quanto os aeróbios gram-negativos e os estreptococos.
O metronidazol é o fármaco de escolha para anaeróbios, com excelente penetração no SNC e atividade bactericida contra Bacteroides e Prevotella. A ceftriaxona, cefalosporina de terceira geração, cobre os estreptococos (incluindo S. pneumoniae e estreptococos do grupo viridans) e as Enterobacteriaceae. A associação desses dois fármacos é o padrão para abscesso cerebral comunitário, conforme as tabelas de tratamento empírico de neuroinfecções.
A vancomicina entra no esquema quando há suspeita de Staphylococcus aureus (ex.: pós-cirúrgico, sinusite com envolvimento estafilocócico) ou em casos graves com risco de MRSA. O meropenem é reservado para abscessos pós-cirúrgicos ou hospitalares, onde há maior risco de Pseudomonas e bacilos gram-negativos resistentes. A ampicilina é adicionada quando há suspeita de Listeria monocytogenes (imunossuprimidos, idosos, gestantes) ou em abscessos de tronco encefálico. A clindamicina é alternativa para anaeróbios, mas não é a primeira escolha no SNC. A linezolida e a tetraciclina não fazem parte do esquema empírico padrão para abscesso cerebral.
A pegadinha da banca está em confundir o esquema de abscesso cerebral com o de meningite bacteriana — que usa ceftriaxona + vancomicina (e ampicilina em idosos) — ou com o de pneumonia aspirativa — que pode usar clindamicina ou ampicilina-sulbactam. No abscesso cerebral, o metronidazol é indispensável pela alta frequência de anaeróbios, e a vancomicina não é rotina no cenário comunitário sem fatores de risco.
Guarde a lógica: abscesso cerebral comunitário = metronidazol + cefalosporina de 3ª geração; pós-cirúrgico = vancomicina + meropenem/ceftazidima; suspeita de Listeria = adicionar ampicilina. É essa distinção que separa as alternativas.
Ampicilina + clindamicina não é o esquema empírico padrão para abscesso cerebral sem fatores de risco. A ampicilina é útil para Listeria (não é o cenário comum) e a clindamicina, embora cubra anaeróbios, não é a primeira escolha no SNC — o metronidazol tem melhor penetração e atividade. Além disso, falta a cobertura para Enterobacteriaceae, que a ceftriaxona oferece.
Meropenem + vancomicina é o esquema para abscesso cerebral pós-cirúrgico ou hospitalar, onde há risco de Pseudomonas e MRSA. No abscesso comunitário sem fatores de risco, esse esquema é excessivo e não cobre adequadamente os anaeróbios (o meropenem tem alguma atividade, mas o metronidazol é superior). A banca troca o cenário comunitário pelo hospitalar.
Metronidazol + ceftriaxona é exatamente o esquema recomendado para abscesso cerebral comunitário, sem fatores de risco. O metronidazol cobre os anaeróbios (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium) e a ceftriaxona cobre estreptococos aeróbicos e Enterobacteriaceae. Essa combinação é a primeira linha nas diretrizes de neuroinfecção.
Cefepime + ampicilina não é o esquema padrão. O cefepime é uma cefalosporina de quarta geração, usada em infecções hospitalares com risco de Pseudomonas, não no abscesso comunitário. A ampicilina, como visto, é reservada para suspeita de Listeria. Falta a cobertura anaeróbia, essencial no abscesso cerebral.
Tetraciclina + linezolida não tem indicação no abscesso cerebral. A tetraciclina (ex.: doxiciclina) tem pouca penetração no SNC e não cobre os anaeróbios de forma confiável; a linezolida é usada para MRSA, mas não é rotina no cenário comunitário. O esquema não atende à microbiota esperada.
A banca explora a confusão entre abscesso cerebral e meningite bacteriana. Na meningite comunitária, o esquema é ceftriaxona + vancomicina (com ampicilina em idosos); no abscesso cerebral, o metronidazol é indispensável pela alta frequência de anaeróbios. Se você decorar o esquema da meningite e aplicá-lo ao abscesso, cai na alternativa B. Lembre-se: abscesso = anaeróbios → metronidazol.
Monte uma tabela mental com os cenários de neuroinfecção e seus esquemas: meningite comunitária (ceftriaxona + vancomicina), abscesso comunitário (ceftriaxona + metronidazol), abscesso pós-cirúrgico (vancomicina + meropenem/ceftazidima), abscesso com suspeita de Listeria (adicionar ampicilina). Essa tabela resolve a maioria das questões de antibioticoterapia em SNC.
Gabarito: letra C.
Link permanente: /questoes/qg727142