Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Traumatismo cranioencefálico grave e monitorização da pressão intracraniana

Gabarito: letra E. Paciente com TCE grave (Glasgow 6) e tomografia com achado de lesão intracraniana tem indicação de monitorização invasiva da pressão intracraniana (PIC), conforme as diretrizes da Brain Trauma Foundation e o manejo do TCE grave descrito no ATLS. A monitorização da PIC é recomendada em pacientes com TCE grave (Glasgow ≤ 8) e tomografia anormal, pois permite guiar o tratamento para manter a pressão de perfusão cerebral adequada.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como qualquer lesão de etiologia traumática que afete o parênquima cerebral ou suas estruturas subjacentes, como meninges, vasos, calota craniana e couro cabeludo. A classificação de gravidade é feita pela escala de coma de Glasgow (ECG), que varia de 3 a 15 pontos: TCE leve (ECG 13–15), moderado (ECG 9–12) e grave (ECG ≤ 8). O paciente do caso tem ECG 6, portanto TCE grave.

A abordagem inicial do TCE grave segue o ATLS, com foco em evitar hipoxemia e hipotensão, que são os principais determinantes de lesão cerebral secundária. Após a estabilização, a tomografia de crânio sem contraste é o exame de imagem preferido, pois permite avaliar fraturas, sangramentos e edema. No caso, a TC mostrou um achado que, somado ao Glasgow 6, configura TCE grave com lesão intracraniana.

A monitorização invasiva da PIC é uma das principais ferramentas no manejo do TCE grave. As diretrizes da Brain Trauma Foundation recomendam a monitorização da PIC em pacientes com TCE grave (ECG ≤ 8) e tomografia anormal (hematoma, contusão, edema, efeito de massa ou desvio de linha média). A justificativa é que a PIC elevada está associada ao aumento da mortalidade, e a monitorização permite manter a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM − PIC) em níveis adequados, geralmente entre 60 e 70 mmHg. No paciente do caso, com Glasgow 6 e TC com lesão, a indicação de monitorização invasiva da PIC é clara.

A avaliação pupilar é essencial na avaliação primária, pois pode evidenciar sinais de hipertensão intracraniana (HIC) mesmo antes do exame de imagem. As principais alterações que sugerem aumento da PIC são: rebaixamento do nível de consciência, depressão respiratória, tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e respiração irregular), pupilas assimétricas ou médio-fixas e posturas patológicas (decorticação ou descerebração). A anisocoria (pupilas assimétricas) é um sinal clássico de HIC e herniação cerebral, portanto seria um achado esperado em um paciente com TCE grave.

O uso de corticosteroides (como dexametasona) no TCE é contraindicado, pois não há evidência de benefício e está associado ao aumento da mortalidade. Essa é uma diferença importante em relação a outras causas de hipertensão intracraniana, como tumores cerebrais, em que os corticosteroides são úteis.

A tomografia de crânio no TCE grave frequentemente mostra sinais de hipertensão intracraniana, como efeito de massa, desvio de linha média, apagamento de cisternas ou colapso ventricular. A hemorragia intraventricular é um tipo específico de sangramento que pode ou não estar presente, dependendo do achado tomográfico.

Guarde a fronteira entre o que é indicação de monitorização invasiva da PIC e o que é contraindicação: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O paciente com TCE grave e TC anormal tem indicação formal de monitorização, enquanto o uso de dexametasona é contraindicado e a anisocoria é um sinal esperado de HIC.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso de dexametasona (corticosteroide) no TCE é contraindicado. As diretrizes da Brain Trauma Foundation e o ATLS não recomendam corticosteroides no TCE agudo, pois não há evidência de benefício e há aumento da mortalidade. Essa é uma pegadinha clássica: o candidato pode confundir com o uso de corticosteroides em tumores cerebrais ou outras causas de edema cerebral, mas no TCE a conduta é não usar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia de crânio no TCE grave frequentemente mostra sinais de hipertensão intracraniana, como efeito de massa, desvio de linha média, apagamento de cisternas ou colapso ventricular. A alternativa afirma que não há sinais de HIC pela imagem, o que contraria o esperado em um TCE grave com achado tomográfico. Além disso, o Glasgow 6 já indica comprometimento neurológico grave, compatível com HIC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hemorragia intraventricular é um tipo específico de sangramento que pode ou não estar presente no TCE. A alternativa afirma que o paciente possui hemorragia intraventricular, mas o enunciado não especifica o achado tomográfico exato. Não é possível afirmar que há hemorragia intraventricular apenas com os dados fornecidos. A alternativa é incorreta por ser uma afirmação não sustentada pelo caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anisocoria (pupilas assimétricas) é um achado esperado em pacientes com TCE grave e hipertensão intracraniana. A avaliação pupilar é essencial na avaliação primária, e pupilas assimétricas ou médio-fixas são sinais clássicos de HIC e herniação cerebral. A alternativa afirma que anisocoria não seria um achado esperado, o que está errado.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente tem TCE grave (Glasgow 6) e tomografia com achado de lesão intracraniana. As diretrizes da Brain Trauma Foundation recomendam a monitorização invasiva da pressão intracraniana em pacientes com TCE grave (ECG ≤ 8) e tomografia anormal. A monitorização permite guiar o tratamento para manter a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM − PIC) adequada, geralmente entre 60 e 70 mmHg, e está associada à redução da mortalidade. Portanto, a alternativa E está correta.

Gabarito: letra E