Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2026

Traumatismo cranioencefálico (TCE): fatores de mau prognóstico

Gabarito: letra B. O desvio do septo pelúcido (linha média) maior que 15 mm é um fator radiológico clássico de mau prognóstico no TCE, pois indica efeito de massa significativo e risco de herniação cerebral. Os demais achados — cisterna quadrigeminal livre, hematoma pequeno e Glasgow 15 — são marcadores de bom prognóstico ou de menor gravidade.

O TCE é uma lesão cerebral traumática cujo prognóstico é determinado por uma combinação de fatores clínicos e radiológicos. Os fatores clínicos de mau prognóstico incluem idade avançada, escala de coma de Glasgow (ECG) baixa após a ressuscitação, anisocoria, hipóxia, hipotensão e presença de comorbidades. Já os fatores radiológicos, identificados na tomografia computadorizada (TC), são igualmente decisivos: obliteração das cisternas da base, desvio de linha média, hemorragias petequiais, hemorragia subaracnóidea, lesão com efeito de massa não evacuada e lesão em tronco encefálico.

A classificação tomográfica de Marshall é a principal ferramenta para estratificar o risco no TCE. Ela avalia três parâmetros: o estado das cisternas da base, o desvio da linha média e a presença de lesões com volume superior a 25 mL. A presença de desvio de linha média > 5 mm, por exemplo, caracteriza a injúria difusa tipo IV, associada a pior prognóstico. O desvio do septo pelúcido é a medida radiológica do deslocamento das estruturas da linha média — quanto maior o desvio, maior o efeito de massa e pior o desfecho.

A alternativa B é a única que apresenta um fator de mau prognóstico. As demais alternativas descrevem achados que indicam bom prognóstico ou menor gravidade: cisterna quadrigeminal livre (cisternas da base pérvias, sem compressão), hematoma pequeno (volume inferior a 30 mL no compartimento supratentorial ou inferior a 15 mL no infratentorial) e Glasgow 15 (TCE leve). A banca explora exatamente a inversão entre o que é bom e o que é mau prognóstico, testando o conhecimento dos critérios radiológicos e clínicos.

Guarde a fronteira entre os achados de bom e mau prognóstico: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão cobra o reconhecimento do fator de mau prognóstico, e a alternativa B é a única que se enquadra nesse grupo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cisterna quadrigeminal livre é um sinal de bom prognóstico, pois indica que as cisternas da base estão pérvias, sem compressão. A obliteração ou compressão das cisternas da base é que é um fator de mau prognóstico, pois sugere hipertensão intracraniana e edema cerebral difuso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O desvio do septo pelúcido maior que 15 mm é um fator de mau prognóstico no TCE. Esse achado indica desvio significativo da linha média, refletindo efeito de massa importante, geralmente associado a hematomas volumosos ou edema cerebral difuso. Na classificação de Marshall, o desvio de linha média > 5 mm já é critério de injúria difusa tipo IV, e um desvio > 15 mm representa um grau ainda mais grave de deslocamento das estruturas da linha média, com alto risco de herniação cerebral e pior desfecho funcional.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Hematoma com volume inferior a 30 mL no compartimento supratentorial é um achado de bom prognóstico relativo. Volumes menores que 30 mL no compartimento supratentorial geralmente não causam efeito de massa significativo, a menos que haja outros fatores agravantes. O mau prognóstico está associado a hematomas volumosos, com efeito de massa e desvio de linha média.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Glasgow 15 é o escore máximo da escala de coma de Glasgow, indicando TCE leve e, portanto, bom prognóstico. O mau prognóstico está associado a escores baixos (ECG ≤ 8, TCE grave), que refletem rebaixamento do nível de consciência e maior gravidade da lesão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Hematoma com volume inferior a 15 mL no compartimento infratentorial é um achado de bom prognóstico relativo. Embora a localização infratentorial seja um fator de risco (pelo risco de compressão do tronco encefálico), volumes pequenos, como inferiores a 15 mL, geralmente não causam efeito de massa significativo. O mau prognóstico está associado a hematomas volumosos na fossa posterior, que podem comprimir o tronco encefálico e causar hidrocefalia.

Gabarito: letra B