GabaritoB — Pelo menos 5 anos de doença.
Gabarito: letra B. A cirurgia de estimulação cerebral profunda (ECP) na doença de Parkinson (DP) exige, entre outros critérios, pelo menos 5 anos de evolução da doença, justamente para reduzir a chance de se tratar de um parkinsonismo atípico, situação em que a cirurgia não está indicada. As demais alternativas (ausência de resposta à levodopa, psicose, depressão grave e demência) são, na verdade, critérios de exclusão para a abordagem cirúrgica, conforme os protocolos de seleção de candidatos.
A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa progressiva, caracterizada pela perda de neurônios dopaminérgicos na substância negra, levando a sintomas motores clássicos como bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural. O tratamento é essencialmente sintomático, e a levodopa é o medicamento mais eficaz. No entanto, com a progressão da doença, surgem complicações motoras como flutuações (fenômeno on-off, deterioração de final de dose) e discinesias, que podem se tornar incapacitantes e refratárias ao tratamento clínico otimizado. É nesse cenário que a cirurgia, principalmente a ECP, entra como opção terapêutica.
A seleção cuidadosa dos candidatos à cirurgia é fundamental, pois o procedimento pode ter complicações como comprometimento da fala, do humor, da marcha e da cognição. Por isso, existem critérios bem definidos de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão geralmente incluem: diagnóstico estabelecido de DP, complicações motoras incapacitantes não controladas com tratamento medicamentoso, sintomas responsivos à levodopa (exceto para tremor refratário), e evolução de pelo menos 5 anos de doença. A exigência de 5 anos de doença visa diminuir a possibilidade de se tratar de um parkinsonismo atípico (como atrofia de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva, etc.), que não responde bem à cirurgia.
Por outro lado, os critérios de exclusão são igualmente importantes e incluem: comorbidades clínicas de alto risco cirúrgico, parkinsonismo-plus, déficits cognitivos relevantes, demência, depressão maior, doença psiquiátrica grave não controlada e sintomas psicóticos atuais ou passados. A ausência de resposta à levodopa também é um critério de exclusão, pois indica que o sintoma motor provavelmente não melhorará com a cirurgia. A lógica é que a cirurgia atua nos circuitos motores que respondem à dopamina; se o paciente não responde à levodopa, a cirurgia provavelmente não trará benefício motor.
A pegadinha desta questão está em inverter os critérios: a banca apresenta como critério de seleção (inclusão) aquilo que, na verdade, é critério de exclusão. O candidato que não domina a diferença entre os dois grupos pode facilmente marcar uma alternativa incorreta. É crucial memorizar que a cirurgia é para pacientes com boa resposta prévia à levodopa, com doença estabelecida há pelo menos 5 anos, e sem contraindicações psiquiátricas ou cognitivas graves.
A banca troca os critérios de inclusão pelos de exclusão. Ausência de resposta à levodopa, psicose, depressão grave e demência são contraindicações (exclusão), não indicações. O candidato que confunde os dois grupos erra a questão. Lembre-se: a cirurgia é para quem responde à levodopa e não tem comprometimento cognitivo ou psiquiátrico grave.
Critério | Inclusão (seleção) | Exclusão (contraindicação) |
|---|---|---|
Tempo de doença | ≥ 5 anos de evolução | — |
Resposta à levodopa | Boa resposta prévia | Ausência de resposta |
Estado cognitivo | Sem déficits relevantes | Demência |
Estado psiquiátrico | Sem psicose/depressão grave | Psicose, depressão grave |
A ausência de resposta à levodopa é um critério de exclusão para a cirurgia, não de seleção. A lógica é que a ECP atua nos circuitos motores que respondem à dopamina; se o paciente não responde à levodopa, a cirurgia provavelmente não trará benefício motor. Pacientes com pobre resposta à levodopa não devem ser submetidos ao implante de estimulador cerebral profundo.
A evolução de pelo menos 5 anos de doença é um critério de inclusão para a cirurgia. Esse tempo é exigido para diminuir a possibilidade de se tratar de um parkinsonismo atípico, situação em que a cirurgia não está indicada. A exceção a esse critério são os tremores incapacitantes não responsivos ao tratamento medicamentoso.
A psicose é um critério de exclusão para a cirurgia. Sintomas psicóticos atuais ou passados, espontâneos ou induzidos por levodopa, contraindicam o procedimento. A exceção é quando os sintomas psicóticos ocorrem isoladamente na vigência de um quadro de intercorrência clínica (delirium) ou induzidos por fármacos comumente relacionados como indutores de psicose.
A depressão grave é um critério de exclusão para a cirurgia. Pacientes com depressão maior não devem ser submetidos ao implante de estimulador cerebral profundo, pois o procedimento pode comprometer o humor e a cognição.
A demência é um critério de exclusão para a cirurgia. Déficits cognitivos relevantes ou demência contraindicam o procedimento, pois a cirurgia pode piorar o comprometimento cognitivo. Pacientes com declínio cognitivo moderado a grave não devem ser submetidos ao implante de estimulador cerebral profundo.
Gabarito: letra B
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