GabaritoE — No exame de imagem é observado realce meníngeo de base de crânio e hidrocefalia.
Gabarito: letra E. Na neurotuberculose, o exame de imagem (TC ou RM de crânio) tipicamente revela realce meníngeo na base do crânio e hidrocefalia, achados que refletem a inflamação granulomatosa das leptomeninges basais e o comprometimento da circulação liquórica. As demais alternativas trazem afirmações incorretas sobre o par craniano mais acometido, o padrão de instalação, a cultura do líquor e a ocorrência de AVC isquêmico.
A neurotuberculose é a forma mais grave de tuberculose extrapulmonar, resultante da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis para o sistema nervoso central. A apresentação mais comum é a meningite tuberculosa, que se caracteriza por um processo inflamatório crônico, de instalação subaguda a crônica (dias a semanas), com predileção pelas leptomeninges da base do crânio. Essa localização basal explica os dois achados clássicos de imagem citados na alternativa correta: o realce meníngeo basal (pela inflamação) e a hidrocefalia (pelo bloqueio da circulação do líquor nas cisternas da base).
O diagnóstico é desafiador. A cultura do líquor é o padrão-ouro, mas tem baixa sensibilidade (em torno de 25-50%) e é demorada (semanas), o que torna a alternativa C incorreta. A PCR (reação em cadeia da polimerase) para M. tuberculosis no líquor é mais rápida e tem sensibilidade variável, sendo útil na prática clínica. O liquor típico mostra pleocitose com predomínio de linfócitos, proteína elevada e glicose baixa ou normal — um padrão que ajuda a diferenciar da meningite bacteriana aguda (neutrófilos, glicose muito baixa) e da viral (linfócitos, glicose normal).
Uma complicação importante e frequentemente negligenciada é o AVC isquêmico. A inflamação meníngea basal pode se estender às artérias da base do crânio (polígono de Willis), causando arterite e trombose, com consequente infarto cerebral. Portanto, a alternativa D, que nega essa possibilidade, está incorreta. Estudos mostram que o AVC isquêmico ocorre em uma proporção significativa dos pacientes com meningite tuberculosa, sendo um fator de mau prognóstico.
Quanto ao par craniano, a alternativa A afirma que o XII é o mais acometido, mas o VI par (abducente) é o mais frequentemente comprometido na meningite tuberculosa, devido ao seu longo trajeto na base do crânio, seguido pelos pares III, IV e VII. A alternativa B, por sua vez, erra ao afirmar que a meningite é geralmente aguda — o padrão é subagudo a crônico, ao contrário da meningite bacteriana piogênica, que é aguda e grave.
Guarde a tríade clássica da neurotuberculose: realce meníngeo basal + hidrocefalia + infartos (AVC isquêmico). É exatamente essa tríade que separa a alternativa correta das incorretas.
O par craniano mais acometido na neurotuberculose é o VI par (nervo abducente), não o XII (hipoglosso). O acometimento do VI par é explicado pelo seu longo trajeto na base do crânio, onde a inflamação meníngea basal é mais intensa. Os pares III, IV e VII também podem ser afetados, mas o VI é o mais característico.
A meningite tuberculosa tem instalação subaguda a crônica, evoluindo ao longo de dias a semanas. O padrão agudo é típico da meningite bacteriana piogênica (meningocócica, pneumocócica), que cursa com febre alta, cefaleia intensa e rigidez de nuca em horas. A banca troca o padrão temporal para confundir o candidato.
A cultura do líquor para M. tuberculosis tem baixa sensibilidade (cerca de 25-50%) e é demorada (pode levar de 2 a 8 semanas para crescimento). Não é rápida nem altamente sensível. O diagnóstico rápido é feito pela PCR no líquor, que tem sensibilidade variável (50-80%) e resultado em horas a poucos dias.
A neurotuberculose pode cursar com AVC isquêmico. A inflamação meníngea basal pode causar arterite das artérias do polígono de Willis, levando a trombose e infarto cerebral. O AVC isquêmico é uma complicação reconhecida e frequente, associada a pior prognóstico.
O exame de imagem (TC ou RM de crânio) na neurotuberculose mostra realce meníngeo na base do crânio (pela inflamação das leptomeninges basais) e hidrocefalia (pelo bloqueio da circulação do líquor nas cisternas basais). Esses são os achados mais característicos e frequentemente citados na literatura. A RM com contraste é mais sensível que a TC para demonstrar o realce meníngeo.
A banca explora a confusão entre os padrões de meningite. A tuberculosa é subaguda/crônica, com linfócitos e glicose baixa/normal; a bacteriana é aguda, com neutrófilos e glicose muito baixa; a viral é aguda, com linfócitos e glicose normal. Decore essa tríade e você elimina as alternativas B e C rapidamente.
Para memorizar os achados de imagem da neurotuberculose, lembre da tríade "BHI": Basal (realce meníngeo), Hidrocefalia, Infarto (AVC isquêmico). Se a alternativa trouxer esses três elementos, é a correta.
Gabarito: letra E
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