Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2026

Esclerose múltipla: escolha do modificador do curso da doença em paciente com alta atividade e JCV positivo

Gabarito: letra B (Cladribina). O paciente tem esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR) de alta atividade (dois surtos, >20 lesões T2, black holes e atrofia medular) e é soropositivo para o vírus JC, o que contraindica o natalizumabe (risco de LEMP). A cladribina é um imunossupressor oral de alta eficácia, indicado para formas ativas, sem associação com LEMP — sendo a melhor opção entre as listadas. A escolha se baseia no perfil de risco-benefício dos modificadores do curso da doença (MMCD), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da esclerose múltipla.

A esclerose múltipla é uma doença inflamatória desmielinizante crônica do sistema nervoso central, cujo tratamento modificador do curso da doença visa reduzir a frequência de surtos e retardar a progressão da incapacidade. A seleção do MMCD é individualizada, baseada no curso e na gravidade da doença, nas comorbidades e nas preferências do paciente — não há biomarcador que direcione a escolha. Os medicamentos dividem-se em terapias de primeira linha (menos eficazes, porém mais seguras) e de alta eficácia (reservadas para formas agressivas ou após falha terapêutica).

O caso em tela apresenta dois elementos decisivos: alta atividade da doença e soropositividade para JCV. A alta atividade é definida, para virgens de tratamento, como dois ou mais surtos incapacitantes com resolução incompleta e evidência de pelo menos uma nova lesão captante no gadolínio ou aumento significativo da carga da lesão em T2 no ano anterior. O paciente preenche esse critério com folga: dois surtos, mais de 20 lesões em T2, black holes e atrofia medular. A soropositividade para JCV, por sua vez, é um fator de risco para LEMP, complicação grave associada principalmente ao natalizumabe e ao fingolimode.

A cladribina é um análogo de nucleosídeo que causa depleção linfocitária, com eficácia comparável às terapias de alta eficácia, mas sem o risco de LEMP associado ao natalizumabe. É administrada por via oral em ciclos anuais, o que favorece a adesão. As alternativas de primeira linha (acetato de glatirâmer, teriflunomida, betainterferona) são menos eficazes e não seriam a melhor escolha para um paciente com alta atividade. O natalizumabe, embora eficaz, é contraindicado pela soropositividade para JCV.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O natalizumabe é um anticorpo monoclonal de alta eficácia, mas seu uso em pacientes soropositivos para JCV aumenta significativamente o risco de LEMP. O contexto do enunciado destaca a presença do vírus JC, o que contraindica essa opção. A banca testa se o candidato reconhece essa contraindicação e não se deixa levar pela eficácia do medicamento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cladribina é um imunossupressor oral de alta eficácia, indicado para formas ativas de EM, sem associação com LEMP. É a melhor opção entre as listadas para um paciente com alta atividade e JCV positivo, pois oferece controle robusto da doença sem o risco de LEMP do natalizumabe.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O acetato de glatirâmer é uma terapia de primeira linha, com eficácia moderada (redução de cerca de 30% na taxa de recidiva). Para um paciente com alta atividade, essa opção é insuficiente, pois não oferece o controle necessário para evitar a progressão da incapacidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A teriflunomida é uma terapia de primeira linha, com eficácia moderada. Embora seja uma opção válida para formas leves, não é a melhor escolha para um paciente com alta atividade, que necessita de um tratamento mais potente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

As betainterferonas são terapias de primeira linha, com eficácia moderada. Para um paciente com alta atividade, essa opção é insuficiente, pois não oferece o controle necessário para evitar a progressão da incapacidade.

Gabarito: letra B