GabaritoB — Retirada da flunarizina.
Gabarito: letra B. A paciente desenvolveu síndrome parkinsoniana (bradicinesia, rigidez e tremor bilateral) após 5 meses de uso de flunarizina, um bloqueador dos canais de cálcio usado como antivertiginoso — quadro clássico de parkinsonismo farmacológico (secundário). A conduta mais adequada é a retirada da flunarizina, pois o parkinsonismo induzido por fármacos é potencialmente reversível com a suspensão do agente causal, e não se trata de doença de Parkinson idiopática que justifique levodopa, DBS ou exames de imagem.
O parkinsonismo é uma síndrome clínica caracterizada por bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural. A doença de Parkinson (DP) idiopática é a causa mais comum, representando cerca de 80% dos casos. Porém, uma parcela significativa dos parkinsonismos é secundária, ou seja, decorre de uma causa identificável — e entre as causas secundárias, os fármacos são as mais frequentes. O mecanismo é o bloqueio dos receptores dopaminérgicos ou a depleção de dopamina no sistema nigroestriatal, mimetizando clinicamente a DP.
A flunarizina é um bloqueador dos canais de cálcio utilizado como antivertiginoso e profilático de enxaqueca. Ela está classicamente associada ao parkinsonismo induzido por fármacos, assim como a cinarizina (ambas citadas como causas de parkinsonismo secundário). O quadro costuma aparecer após semanas a meses de uso, com sintomas bilaterais e simétricos — diferentemente da DP idiopática, que tipicamente começa de forma unilateral e assimétrica. Essa bilateralidade precoce é uma pista importante: na DP, o início unilateral e a persistência da assimetria são critérios de suporte diagnóstico, enquanto o parkinsonismo farmacológico tende a ser mais simétrico desde o início.
O tratamento do parkinsonismo induzido por fármacos é, em primeiro lugar, a suspensão do agente causador. Os sintomas geralmente regridem em semanas a meses após a retirada da medicação, embora em alguns casos possam persistir por mais tempo ou até mesmo não regredir completamente. A levodopa não é indicada como primeira linha nesses casos, pois o problema não é a degeneração dos neurônios dopaminérgicos, mas sim o bloqueio farmacológico — e a resposta à levodopa pode ser imprevisível. A estimulação cerebral profunda (DBS) é reservada para a DP idiopática avançada com complicações motoras, não para parkinsonismo farmacológico. O TRODAT (SPECT com ¹²³I-FP-CIT) é um exame de imagem que avalia a integridade do transportador de dopamina pré-sináptico, útil para diferenciar DP de parkinsonismo farmacológico (no qual o transportador está preservado), mas não é a conduta terapêutica inicial. A tomografia de crânio não tem papel no diagnóstico imediato desse quadro, pois não mostra alterações específicas no parkinsonismo farmacológico.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o quadro parkinsoniano é iatrogênico e não idiopático. O candidato que pensa apenas em "doença de Parkinson" pode cair na tentação de iniciar levodopa ou solicitar exames de imagem, quando a conduta mais simples e correta é suspender a medicação causadora. A chave está na temporalidade: o uso de flunarizina por 5 meses, seguido do surgimento de sintomas parkinsonianos bilaterais, aponta fortemente para o parkinsonismo farmacológico.
A banca explora a confusão entre parkinsonismo farmacológico e doença de Parkinson idiopática. O candidato que lê "bradicinesia, rigidez e tremor" e pensa automaticamente em DP pode escolher levodopa (letra A) ou DBS (letra C). Mas a presença da flunarizina em uso há 5 meses é o dado que muda tudo: trata-se de parkinsonismo secundário a fármaco, cuja conduta é a retirada do medicamento. Fique atento a qualquer medicação com potencial de causar parkinsonismo (neurolépticos, metoclopramida, cinarizina, flunarizina, verapamil, amiodarona, lítio) quando o quadro parkinsoniano surge após o início do uso.
A levodopa é o tratamento sintomático mais eficaz para a doença de Parkinson idiopática, mas não é a conduta inicial no parkinsonismo induzido por fármacos. Nesses casos, o problema é o bloqueio farmacológico da dopamina, não a degeneração neuronal. A suspensão da flunarizina é o primeiro passo; a levodopa só seria considerada se os sintomas persistirem após a retirada do fármaco, o que não é o cenário da questão.
A conduta mais adequada é a retirada da flunarizina. O parkinsonismo farmacológico é potencialmente reversível com a suspensão do agente causador. A paciente apresenta quadro parkinsoniano bilateral após 5 meses de uso de flunarizina, um bloqueador de canal de cálcio classicamente associado a esse efeito adverso. A suspensão da medicação é o tratamento de primeira linha, com expectativa de melhora dos sintomas em semanas a meses.
A estimulação cerebral profunda (DBS) é um tratamento cirúrgico reservado para a doença de Parkinson idiopática avançada, com complicações motoras refratárias ao tratamento medicamentoso. Não é indicada para parkinsonismo farmacológico, que é potencialmente reversível com a suspensão do fármaco. A DBS seria uma conduta totalmente desproporcional e inadequada neste caso.
O TRODAT (SPECT com ¹²³I-FP-CIT) é um exame de imagem que avalia a integridade dos transportadores de dopamina pré-sinápticos no estriado. Ele pode ser útil para diferenciar a doença de Parkinson (na qual há perda desses transportadores) do parkinsonismo farmacológico (no qual eles estão preservados). Porém, é um exame diagnóstico, não uma conduta terapêutica. A questão pede a conduta mais adequada, que é a retirada da flunarizina.
A tomografia de crânio não tem papel no diagnóstico imediato do parkinsonismo farmacológico, pois não mostra alterações específicas nessa condição. Ela poderia ser útil para excluir outras causas estruturais de parkinsonismo (como tumores ou infartos), mas não é a conduta mais adequada diante de um quadro clássico de parkinsonismo induzido por flunarizina. A história clínica é suficiente para orientar a conduta inicial.
Gabarito: letra B — a conduta mais adequada é a retirada da flunarizina, pois o quadro é de parkinsonismo farmacológico potencialmente reversível.
Link permanente: /questoes/qg727182