Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hidrocefalia de pressão normal: tríade clássica e achados de imagem

Gabarito: letra B. O quadro clínico descrito — alteração de marcha, incontinência urinária e declínio cognitivo — é a tríade clássica da hidrocefalia de pressão normal (HPN), e o achado de imagem mais característico é o alargamento da fissura de Sylvius desproporcional ao tamanho dos sulcos corticais, que reflete a dilatação ventricular predominante sem atrofia cortical significativa. Essa é a alternativa que melhor se correlaciona com a fisiopatologia da doença.

A hidrocefalia de pressão normal é uma condição que afeta predominantemente idosos, caracterizada pela tríade de Hakim-Adams: distúrbio de marcha (apraxia da marcha, com base alargada e passos curtos), incontinência urinária (geralmente de urgência, por disfunção do trato urinário inferior) e declínio cognitivo (lentificação psicomotora, apatia, déficits de atenção e memória). A fisiopatologia envolve um desequilíbrio entre a produção e a reabsorção do líquido cefalorraquidiano (LCR), levando a uma dilatação ventricular desproporcional à atrofia cortical. É uma das poucas causas de demência potencialmente reversíveis, o que torna o diagnóstico precoce e preciso fundamental.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas os exames de imagem — tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) — são fundamentais para confirmar a suspeita e excluir outras causas. Os achados de imagem típicos da HPN incluem:

• Ventrículos aumentados (hidrocefalia) com índice de Evans > 0,3 (relação entre a maior distância entre as pontas dos cornos frontais e o maior diâmetro craniano interno).

• Alargamento da fissura de Sylvius e das cisternas da base, desproporcional ao tamanho dos sulcos corticais na convexidade — este é o achado que a alternativa B descreve corretamente.

• Ângulo do corpo caloso < 90 graus (ângulo agudo), indicando a dilatação ventricular predominante.

• Espaços liquóricos da convexidade alta paramediana apagados/estreitados (sulcos corticais não proeminentes), ao contrário do que ocorre na atrofia cortical, onde os sulcos são alargados.

• Hiperfluxo do aqueduto (na RM com cine-FLASH, pode-se observar aumento do fluxo liquórico), mas não hiperdensidade.

A alternativa B é a correta porque descreve exatamente o padrão de imagem da HPN: a fissura de Sylvius (cisterna lateral) está alargada, enquanto os sulcos corticais da convexidade estão relativamente preservados (não alargados), refletindo a hidrocefalia sem atrofia cortical significativa. Esse é um dos critérios radiológicos mais utilizados para diferenciar a HPN da atrofia cerebral (que causa alargamento difuso dos sulcos).

A pegadinha da questão está em inverter os achados típicos: a banca troca o alargamento da fissura de Sylvius (correto) por espaços liquóricos da convexidade alta paramediana dilatados (que é o oposto do esperado na HPN, pois na HPN os sulcos estão apagados, não dilatados). Além disso, inverte o índice de Evans (que deve ser > 0,3, não menor) e o ângulo do corpo caloso (que deve ser < 90°, não maior).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o índice de Evans é menor que 0,3. O índice de Evans é a razão entre a maior distância entre as pontas dos cornos frontais dos ventrículos laterais e o maior diâmetro craniano interno. Na hidrocefalia, esse índice é maior que 0,3 (ou 0,3 em alguns critérios), indicando dilatação ventricular. Um valor menor que 0,3 é considerado normal, portanto não é o achado esperado na HPN. A banca inverte o sinal da comparação para confundir o candidato.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve o alargamento da fissura de Sylvius desproporcional ao tamanho dos sulcos corticais. Este é um achado clássico da HPN na neuroimagem: a fissura de Sylvius (cisterna lateral) está proeminente, enquanto os sulcos corticais da convexidade estão relativamente preservados (não alargados). Esse padrão reflete a hidrocefalia (dilatação ventricular) sem atrofia cortical significativa, diferenciando a HPN da atrofia cerebral, onde os sulcos corticais são difusamente alargados. É um dos critérios radiológicos mais utilizados para o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o ângulo do corpo caloso é maior que 90 graus. Na HPN, o ângulo do corpo caloso (formado entre os cornos frontais dos ventrículos laterais) é menor que 90 graus (ângulo agudo), indicando a dilatação ventricular predominante. Um ângulo maior que 90 graus é mais sugestivo de atrofia cortical. A banca inverte o valor do ângulo para criar o distrator.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Menciona hiperdensidade no aqueduto. Na HPN, o aqueduto cerebral (que conecta o terceiro ao quarto ventrículo) pode apresentar hiperfluxo do LCR na RM com cine, mas não hiperdensidade na TC. A hiperdensidade no aqueduto não é um achado descrito na HPN. Esse distrator não corresponde a nenhuma alteração típica da doença.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que os espaços liquóricos da convexidade alta paramediana estão dilatados. Na HPN, os sulcos corticais da convexidade estão apagados ou estreitados (não dilatados), pois a dilatação ventricular comprime o espaço subaracnóideo. O alargamento dos sulcos corticais é característico de atrofia cerebral, não de HPN. A banca inverte o achado para confundir: na HPN, os sulcos estão apagados, não dilatados.

Gabarito: letra B