GabaritoE — Protocolo HINTS.
Gabarito: letra E. Em paciente idosa, hipertensa e diabética com vertigem aguda de início há 2 horas, a conduta mais adequada é a realização do Protocolo HINTS — exame clínico que avalia o reflexo vestíbulo-ocular (head impulse), o nistagmo e o teste de skew, com alta sensibilidade para diferenciar vertigem central (AVC de fossa posterior) de vertigem periférica (neurite vestibular). A tomografia de crânio tem baixa sensibilidade para isquemia na fossa posterior, e a avaliação clínica é mais sensível que os exames complementares nesse cenário.
A vertigem é uma queixa comum na emergência, e o grande desafio é distinguir as causas benignas (periféricas) das graves (centrais). A síndrome vestibular aguda — quadro de vertigem contínua, náuseas, vômitos e instabilidade de início súbito — pode ser causada por neurite vestibular (periférica) ou por acidente vascular cerebral de fossa posterior (central). A diferenciação é crucial porque o AVC é uma emergência tratável, e o atraso no diagnóstico pode levar a sequelas graves ou óbito.
A história clínica e o exame físico são as ferramentas mais importantes nessa avaliação. O escore ABCD2, por exemplo, ajuda a identificar pacientes com maior risco de vertigem central por AVC, considerando idade, pressão arterial, sintomas clínicos, duração e diabetes. No entanto, quando a vertigem é o único sintoma e não há déficits neurológicos grosseiros, o exame da motricidade ocular extrínseca ganha destaque. É aí que entra o HINTS: três itens avaliados em conjunto — Head Impulse (reflexo vestíbulo-ocular), Nistagmo e Teste de Skew — que, segundo a literatura, têm maior sensibilidade e especificidade que a ressonância magnética para o diagnóstico de AVC isquêmico causando vertigem.
O HINTS deve ser realizado preferencialmente em pacientes com nistagmo. No head impulse, o examinador faz um movimento rápido e abrupto da cabeça do paciente para cada lado, enquanto ele mantém os olhos fixos no nariz do examinador. Se o reflexo vestíbulo-ocular estiver normal, os olhos permanecem fixos no alvo; se alterado, observa-se uma sacada de correção. Na vertigem periférica, o reflexo está alterado; na central, geralmente está normal. O nistagmo periférico é unidirecional, não muda de direção conforme o olhar; o central é multidirecional, muda de direção conforme o olhar. O teste de skew avalia o desalinhamento vertical dos olhos, que sugere origem central.
A tomografia de crânio, embora útil para detectar hemorragias, tem baixa sensibilidade para isquemia na fossa posterior. Mesmo a ressonância magnética pode ser falso-negativa em 12 a 13,3% dos casos de AVC isquêmico nas primeiras 48 horas. Por isso, a avaliação clínica com o HINTS é mais sensível que os exames complementares para detectar causas centrais de vertigem. A conduta correta não é liberar o paciente com sintomáticos, nem solicitar tomografia e dar alta se normal, mas sim realizar uma avaliação clínica criteriosa, incluindo o HINTS, para afastar causa central antes de qualquer decisão.
A pegadinha desta questão está em subestimar a importância do exame clínico e superestimar a tomografia. Muitos candidatos escolheriam a alternativa B, pensando que a tomografia é o padrão-ouro para excluir AVC, mas ela é insuficiente para isquemia de fossa posterior. O HINTS, por sua vez, é a ferramenta clínica mais sensível e deve ser a conduta inicial. Guarde essa distinção: na síndrome vestibular aguda, o exame clínico (HINTS) supera a imagem na detecção de causas centrais.
Sintomáticos e alta é conduta inadequada em paciente com vertigem aguda e fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes, idade). A vertigem pode ser manifestação de AVC de fossa posterior, e liberar o paciente sem investigação adequada é negligência. Os sintomáticos (supressores vestibulares) são úteis apenas nos primeiros 2 a 3 dias de sintomas, mas somente após afastar causa central.
Tomografia de crânio e, se não tiver alterações, alta é uma armadilha clássica. A tomografia tem baixa sensibilidade para isquemia na fossa posterior, e mesmo a ressonância pode ser falso-negativa nas primeiras 48 horas. A avaliação clínica com HINTS é mais sensível que a imagem para detectar AVC isquêmico causando vertigem. Portanto, uma tomografia normal não exclui causa central, e a conduta não pode ser simplesmente dar alta.
Corticoide é tratamento específico para neurite vestibular, mas não é a conduta inicial em paciente com vertigem aguda sem diagnóstico fechado. Antes de tratar, é preciso diferenciar a causa periférica da central. Além disso, o corticoide não é indicado para todas as causas de vertigem e pode ser prejudicial em caso de AVC hemorrágico.
Reabilitação vestibular é indicada para pacientes com hipofunção vestibular crônica ou após a fase aguda, para promover compensação central. Não é a conduta adequada na emergência, em paciente com vertigem aguda de início há 2 horas, onde a prioridade é o diagnóstico diferencial entre causa periférica e central.
O Protocolo HINTS é a conduta mais adequada. Ele é um exame clínico composto por três itens — Head Impulse, Nistagmo e Teste de Skew — que, avaliados em conjunto, têm alta sensibilidade e especificidade para diferenciar vertigem central (AVC de fossa posterior) de vertigem periférica (neurite vestibular). Em paciente com fatores de risco vascular e vertigem aguda, o HINTS é a ferramenta mais sensível para detectar causa central, superando até mesmo a ressonância magnética nas primeiras 48 horas.
A banca explora a confusão entre a utilidade da tomografia e a do exame clínico. Muitos candidatos escolhem a alternativa B, achando que a tomografia é o padrão-ouro para excluir AVC, mas ela é insuficiente para isquemia de fossa posterior. O HINTS é mais sensível que a imagem nesse cenário. Lembre-se: na síndrome vestibular aguda, o exame clínico supera a tomografia.
Para memorizar o HINTS, lembre-se: Head Impulse (reflexo vestíbulo-ocular), Impulse (nistagmo), Nystagmus (nistagmo), Test of Skew (teste de skew). Na prática, avalie o reflexo vestíbulo-ocular, a direção do nistagmo e o alinhamento vertical dos olhos. Se o head impulse for normal, o nistagmo for multidirecional ou o skew for positivo, pense em causa central (AVC).
Gabarito: letra E
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