Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Acidemia propiônica: sinais e achados laboratoriais

Gabarito: letra D. A acidemia propiônica é um erro inato do metabolismo dos aminoácidos de cadeia ramificada (valina, isoleucina, metionina e treonina) que cursa com acidose metabólica de ânion gap aumentado, hiperamonemia, cetonúria e neutropenia importante — exatamente o que a alternativa D descreve. O defeito enzimático na propionil-CoA carboxilase leva ao acúmulo de ácido propiônico e seus metabólitos, que causam acidose e inibem a ureagênese (hiperamonemia) e a medula óssea (neutropenia).

A acidemia propiônica é uma das acidemias orgânicas clássicas, junto com a acidemia metilmalônica e a isovalericacidemia. O defeito está na enzima propionil-CoA carboxilase, que converte propionil-CoA em metilmalonil-CoA. Quando essa enzima é deficiente, acumulam-se ácido propiônico, ácido 3-hidroxipropiônico, ácido metilcítrico e propionilglicina, entre outros. Esses metabólitos são ácidos orgânicos fortes, o que explica a acidose metabólica com ânion gap aumentado — o ânion gap está aumentado justamente porque há ânions não medidos (os ácidos orgânicos) circulando.

A hiperamonemia ocorre porque o acúmulo de propionil-CoA inibe a N-acetilglutamato sintetase, enzima que produz o N-acetilglutamato, ativador obrigatório da carbamoil-fosfato sintetase I do ciclo da ureia. Sem essa ativação, o ciclo da ureia fica comprometido e a amônia se acumula. Já a cetonúria é consequência do acúmulo de propionil-CoA, que é um precursor de corpos cetônicos — a cetonúria é tão marcante que a acidemia propiônica é classicamente descrita como "cetoacidose sem hiperglicemia". A neutropenia (e também trombocitopenia e anemia) decorre da mielossupressão causada pelos metabólitos tóxicos acumulados, que inibem a medula óssea.

Na prática clínica, o recém-nascido ou lactente com acidemia propiônica apresenta-se com vômitos, letargia, hipotonia, desidratação, convulsões e coma, frequentemente desencadeados por uma infecção ou pela introdução de proteínas na dieta. O diagnóstico é feito pela dosagem de ácidos orgânicos na urina (que mostra níveis elevados de ácido propiônico, 3-hidroxipropiônico e metilcítrico) e pela dosagem de acilcarnitinas no sangue (elevação de propionilcarnitina, C3). O tratamento agudo envolve restrição proteica, carnitina, biotina (cofator da enzima) e medidas para reduzir a amônia.

A distinção que importa aqui é com a acidemia metilmalônica, que tem apresentação clínica quase idêntica (acidose, hiperamonemia, cetonúria, neutropenia), mas é causada por defeito na metilmalonil-CoA mutase ou no metabolismo da vitamina B12. A diferença laboratorial está na elevação do ácido metilmalônico na urina, que não ocorre na acidemia propiônica. Outra distinção é com a doença da urina em xarope de bordo (leucinose), que também cursa com acidose e cetonúria, mas tem amônia normal ou pouco elevada e o odor característico de xarope de bordo (açúcar queimado) — não o cheiro de "pé suado".

A pegadinha que a banca explora neste tema é a troca de achados entre as diferentes acidemias orgânicas e outros erros inatos. O cheiro de "pé suado" é típico da isovalericacidemia (acúmulo de ácido isovalérico), não da acidemia propiônica. A hiperglicemia não faz parte do quadro — a acidemia propiônica cursa com normoglicemia ou hipoglicemia, nunca hiperglicemia. E a acidose metabólica da acidemia propiônica é sempre de ânion gap aumentado, nunca de ânion gap normal. Guarde o conjunto clássico: acidose + hiperamonemia + cetonúria + neutropenia — é exatamente esse pacote que a alternativa D traz e que as demais distorcem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O cheiro de "pé suado" é típico da isovalericacidemia, não da acidemia propiônica. Na isovalericacidemia, o acúmulo de ácido isovalérico confere esse odor característico ao corpo e à urina. Além disso, a alternativa diz "amônia normal ou pouco elevada", o que também não se aplica à acidemia propiônica, que cursa com hiperamonemia importante — a amônia elevada é um dos achados centrais do quadro. A acidose e a cetonúria estão corretas, mas os outros elementos estão trocados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipoglicemia pode ocorrer na acidemia propiônica, mas a "amônia normal" está errada — a hiperamonemia é um achado clássico. O "aumento de glicina no líquor" é um achado da doença da urina em xarope de bordo (leucinose), não da acidemia propiônica. Na leucinose, há elevação de leucina, isoleucina e valina no sangue e no líquor, e a glicina pode estar discretamente elevada, mas esse não é o padrão da acidemia propiônica. A alternativa mistura achados de dois erros inatos diferentes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está em "acidose com ânion gap normal". A acidemia propiônica cursa com acidose metabólica de ânion gap aumentado, pois os ácidos orgânicos acumulados (propiônico, 3-hidroxipropiônico, metilcítrico) são ânions não medidos que elevam o gap. Acidose de ânion gap normal é típica de perdas gastrointestinais de bicarbonato (diarreia) ou acidose tubular renal, não de acidemias orgânicas. A hiperamonemia e a proteinúria não são achados centrais — a proteinúria não faz parte do quadro clássico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão o quadro laboratorial clássico da acidemia propiônica: acidose metabólica de ânion gap aumentado (pelo acúmulo de ácidos orgânicos), hiperamonemia (por inibição da ureagênese), cetonúria (pelo acúmulo de propionil-CoA, precursor de corpos cetônicos) e neutropenia importante (por mielossupressão). Todos esses achados são consequência direta do defeito na propionil-CoA carboxilase e do acúmulo de metabólitos tóxicos. É o conjunto completo e correto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O "aumento de bicarbonato" está errado — a acidemia propiônica cursa com diminuição do bicarbonato (acidose metabólica). A anemia pode ocorrer como parte da mielossupressão, mas o "aumento de lactato" não é um achado central (pode haver acidose láctica secundária em quadros graves, mas não é o padrão). E a "hiperglicemia" é o oposto do que ocorre — a acidemia propiônica cursa com normoglicemia ou hipoglicemia, nunca hiperglicemia. A alternativa inverte completamente o perfil metabólico da doença.

Gabarito: letra D