Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hidrocefalia no lactente prematuro pós-hemorragia intraventricular

Gabarito: letra E. A criança apresenta hidrocefalia comunicante por obstrução das granulações paquiônicas/aracnoideas, consequência da hemorragia intraventricular (HIV) grau III. A hemorragia no prematuro, ao atingir o espaço subaracnoideo, obstrui as vilosidades aracnoideas, prejudicando a reabsorção do líquido cefalorraquidiano (LCR) e causando acúmulo ventricular — mecanismo típico da hidrocefalia comunicante (não obstrutiva).

A hidrocefalia é definida pelo aumento dos ventrículos cerebrais, com acúmulo de LCR. No recém-nascido prematuro, a hemorragia intraventricular é uma complicação frequente, especialmente nos graus III e IV, e a principal causa de hidrocefalia pós-hemorrágica. O sangramento pode obstruir o sistema ventricular diretamente (formando coágulos que bloqueiam o aqueduto ou os forames) ou, mais comumente, espalhar-se pelo espaço subaracnoideo e obstruir as granulações aracnoideas, que são as estruturas responsáveis pela reabsorção do LCR para a corrente sanguínea. Quando a obstrução ocorre nas granulações, a hidrocefalia é classificada como comunicante, pois há comunicação entre os ventrículos e o espaço subaracnoideo, mas a reabsorção está comprometida.

O quadro clínico descrito — aumento progressivo do perímetro cefálico, abaulamento da fontanela e olhar em "sol poente" — é clássico de hipertensão intracraniana no lactente, com as suturas e fontanelas ainda abertas permitindo a expansão craniana. O sinal do sol poente (desvio do olhar para baixo) ocorre pela paralisia do olhar para cima, secundária à compressão da lâmina quadrigêmea pelo terceiro ventrículo dilatado. Esses sinais, somados à história de prematuridade e HIV grau III, apontam diretamente para a hidrocefalia pós-hemorrágica comunicante.

É importante distinguir os tipos de hidrocefalia para entender a fisiopatologia e o tratamento. A hidrocefalia não comunicante (obstrutiva) ocorre quando há um bloqueio dentro do sistema ventricular, impedindo o fluxo do LCR dos ventrículos para o espaço subaracnoideo — exemplos incluem estenose do aqueduto de Sylvius, tumores de fossa posterior e malformações. Já a hidrocefalia comunicante ocorre quando o bloqueio está fora dos ventrículos, nas granulações aracnoideas, impedindo a reabsorção — causas comuns incluem hemorragia subaracnoidea, meningite e, no prematuro, a HIV. A hidrocefalia ex-vácuo é um aumento ventricular compensatório por perda de parênquima cerebral, sem hipertensão intracraniana, e a hidrocefalia de pressão normal é uma condição do adulto, com tríade clássica de apraxia de marcha, demência e incontinência urinária, sem aumento da PIC.

A pegadinha da questão está em associar a hidrocefalia pós-hemorrágica a um mecanismo obstrutivo intraventricular, quando na verdade o mecanismo mais comum é a obstrução das granulações aracnoideas, caracterizando hidrocefalia comunicante. A banca explora a confusão entre os termos "comunicante" e "não comunicante" e entre as causas de cada tipo. Guarde a fronteira: hemorragia intraventricular do prematuro → hidrocefalia comunicante por obstrução das granulações; estenose do aqueduto ou tumor de fossa posterior → hidrocefalia não comunicante.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A estenose do aqueduto de Sylvius causa hidrocefalia não comunicante (obstrutiva), pois bloqueia o fluxo do LCR dentro do sistema ventricular, entre o terceiro e o quarto ventrículo. No caso descrito, a causa é a hemorragia intraventricular, que leva à obstrução das granulações aracnoideas, mecanismo de hidrocefalia comunicante. A estenose do aqueduto é uma causa congênita ou adquirida, mas não é a complicação típica da HIV do prematuro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hidrocefalia ex-vácuo é um aumento ventricular compensatório por perda de parênquima cerebral, sem hipertensão intracraniana. No caso, há sinais claros de hipertensão intracraniana (abaulamento de fontanela, aumento do PC, sol poente), o que afasta o diagnóstico. A ex-vácuo não cursa com esses sinais, pois a pressão intracraniana está normal ou baixa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma condição típica de adultos, caracterizada pela tríade de apraxia de marcha, demência e incontinência urinária, sem aumento da PIC. No lactente com HIV, o quadro é de hipertensão intracraniana aguda/subaguda, com sinais de aumento da PIC, não se aplicando o diagnóstico de HPN.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Tumor de fossa posterior causa hidrocefalia não comunicante (obstrutiva), por bloqueio do fluxo do LCR no quarto ventrículo ou no aqueduto. No caso, a causa é a hemorragia intraventricular do prematuro, que leva à hidrocefalia comunicante por obstrução das granulações aracnoideas. Não há relato de tumor na história clínica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemorragia intraventricular grau III no prematuro é a causa mais comum de hidrocefalia pós-hemorrágica. O sangue extravasa para o espaço subaracnoideo e obstrui as granulações paquiônicas (aracnoideas), que são responsáveis pela reabsorção do LCR. Isso caracteriza hidrocefalia comunicante, pois há comunicação entre os ventrículos e o espaço subaracnoideo, mas a reabsorção está comprometida. Os sinais clínicos de hipertensão intracraniana (aumento do PC, abaulamento de fontanela, sol poente) confirmam o diagnóstico.

Gabarito: letra E