Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2026

Esclerose múltipla: diagnóstico pela tríade clínico-radiológica-laboratorial

Gabarito: letra A. O caso reúne os elementos clássicos da esclerose múltipla (EM): surto com sintomas de desmielinização (borramento visual bilateral e parestesias em hemicorpo), lesões desmielinizantes na ressonância magnética (periventriculares e justacorticais, com realce pelo gadolínio indicando atividade), e líquor com bandas oligoclonais — tudo com sorologias negativas para os diagnósticos diferenciais mais importantes (anti-aquaporina 4 e anti-MOG). O diagnóstico é de esclerose múltipla, conforme os critérios de McDonald.

A esclerose múltipla é uma doença inflamatória crônica, autoimune e desmielinizante do sistema nervoso central (SNC). O nome vem da palavra grega skleros (endurecido) e se refere às placas de esclerose (cicatrizes) que se formam na substância branca do cérebro e da medula espinhal. A doença atinge predominantemente mulheres jovens (2:1 a 3:1 em relação aos homens), com pico de incidência entre 20 e 40 anos, mas pode ocorrer em crianças e adolescentes — como no caso da menina de 11 anos, uma apresentação pediátrica que, embora menos comum, é bem documentada.

O diagnóstico da EM é essencialmente clínico, apoiado por exames complementares. Os critérios de McDonald (revisados em 2017) são os mais utilizados e exigem a demonstração de disseminação no espaço (DIS) e disseminação no tempo (DIT) das lesões. A DIS significa que as lesões estão em diferentes regiões do SNC (por exemplo, periventriculares, justacorticais, infratentoriais ou medulares); a DIT significa que as lesões aparecem em momentos diferentes (por exemplo, uma lesão com realce pelo gadolínio e outra sem realce, ou novas lesões em exames subsequentes).

No caso apresentado, todos os elementos se encaixam:

• Clínica: borramento visual bilateral (sugerindo neurite óptica) e parestesias em hemicorpo direito (sugerindo lesão em trato sensitivo) — um surto típico de EM.

• Ressonância magnética: múltiplas lesões hiperintensas em FLAIR, periventriculares e justacorticais, com quatro lesões realçando pelo gadolínio. As lesões periventriculares são as mais características da EM (as clássicas "dedos de Dawson", que se irradiam dos ventrículos). O realce pelo gadolínio indica lesões ativas, com quebra da barreira hematoencefálica — um sinal de atividade inflamatória.

• Líquor: pleocitose discreta, proteinorraquia e bandas oligoclonais. As bandas oligoclonais são um marcador de síntese intratecal de imunoglobulinas e estão presentes em mais de 90% dos pacientes com EM. A presença de bandas oligoclonais no LCR, ausentes no soro, é um dos critérios diagnósticos mais fortes.

• Sorologias negativas: a negatividade para anti-aquaporina 4 e anti-MOG afasta, respectivamente, a neuromielite óptica (NMO) e a doença associada ao anticorpo anti-MOG (MOGAD), que são os principais diagnósticos diferenciais em pacientes com doença desmielinizante.

A banca explora exatamente a fronteira entre a EM e seus diagnósticos diferenciais. A chave é reconhecer que a combinação de lesões típicas na RM, bandas oligoclonais no LCR e sorologias negativas para NMO e MOGAD aponta inequivocamente para a esclerose múltipla. As demais alternativas (AVC, glioma, adrenoleucodistrofia e doença de Alexander) apresentam características clínicas e radiológicas distintas que não se encaixam no quadro.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A esclerose múltipla é o diagnóstico correto. O quadro clínico (surto com sintomas de desmielinização), a ressonância magnética (lesões periventriculares e justacorticais, com realce pelo gadolínio indicando atividade) e o líquor (bandas oligoclonais) preenchem os critérios de McDonald para o diagnóstico. A negatividade para anti-aquaporina 4 e anti-MOG afasta os principais diagnósticos diferenciais, reforçando o diagnóstico de EM.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O AVC isquêmico é um evento vascular agudo, com início súbito (em segundos a minutos) e déficit neurológico focal que corresponde a um território arterial. No caso, o quadro é de um surto com evolução em horas a dias, típico de doença desmielinizante, e a RM mostra lesões múltiplas e disseminadas, não uma lesão única em território vascular. Além disso, as bandas oligoclonais no LCR não são características de AVC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O glioma de alto grau hemisférico é um tumor cerebral primário, que geralmente se apresenta com déficit neurológico progressivo, cefaleia, crises convulsivas e hipertensão intracraniana. Na RM, o glioma costuma ser uma lesão única, infiltrativa, com efeito de massa e realce heterogêneo. O caso apresenta múltiplas lesões desmielinizantes, sem efeito de massa significativo, e bandas oligoclonais no LCR — achados incompatíveis com glioma.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A adrenoleucodistrofia ligada ao X é uma doença genética peroxissomal que afeta principalmente meninos, com degeneração da substância branca cerebral e insuficiência adrenal. Na RM, há envolvimento simétrico e confluente da substância branca, geralmente occipital, com padrão característico. O caso não apresenta os achados típicos da adrenoleucodistrofia, e as bandas oligoclonais não são um marcador dessa doença.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença de Alexander é uma leucodistrofia causada por mutação no gene GFAP, que afeta principalmente lactentes e crianças pequenas, com macrocefalia, atraso no desenvolvimento e crises convulsivas. Na RM, há alteração da substância branca frontal com predileção pela região periventricular. O quadro clínico e os achados de imagem não são compatíveis com a doença de Alexander, e as bandas oligoclonais não são um marcador dessa condição.

Gabarito: letra A