Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2026

Doença de Wilson: distonia, hepatopatia e o sinal do "urso sorridente"

Gabarito: letra C. O quadro clínico — criança com movimentos distônicos (torções de tronco e membros, torcicolo intermitente), rigidez plástica, disartria, sialorreia, lentificação do pensamento, queda do rendimento escolar e, sobretudo, doença hepática prévia (elevação de transaminases e esteatose hepática) — é a apresentação clássica da Doença de Wilson, e o achado de imagem que a confirma é o hipersinal em T2/FLAIR no putâmen bilateral, que corresponde ao sinal do "urso sorridente" (face do panda gigante). A associação hepatopatia + sintomas neurológicos extrapiramidais em criança/adulto jovem é a chave diagnóstica.

A Doença de Wilson é um erro inato do metabolismo do cobre, de herança autossômica recessiva, causado por mutações no gene ATP7B. Esse gene codifica uma ATPase responsável por incorporar o cobre à ceruloplasmina e excretá-lo na bile. Com a falha, o cobre livre se acumula progressivamente no fígado (primeiro órgão a sofrer), causando esteatose, hepatite e cirrose; depois, extravasa para a circulação e deposita-se em outros tecidos, principalmente no cérebro (gânglios da base), nos rins e na córnea. Por isso a doença tem duas grandes fases: a hepática, que costuma aparecer na infância (como no caso, com esteatose e transaminases elevadas desde os 6 anos), e a neurológica/psiquiátrica, que surge mais tardiamente, na adolescência ou no adulto jovem — exatamente o que o menino de 10 anos está começando a manifestar.

Os sintomas neurológicos da doença de Wilson são consequência do acúmulo de cobre nos núcleos da base, especialmente no putâmen e no globos pálidos. Isso gera um espectro de movimentos involuntários: distonia (posturas anormais e torções, que pioram com a ação voluntária — como "quando a criança tenta pegar algum objeto" — e desaparecem no sono), tremor, coreia, atetose, além de rigidez plástica (sinal extrapiramidal típico, descrito no exame), disartria, sialorreia e bradicinesia (passos lentos, pouca oscilação dos braços). O comprometimento cognitivo e psiquiátrico (irritabilidade, queda do rendimento escolar, lentificação do pensamento) também é característico e frequentemente precede ou acompanha os sintomas motores. Na ressonância magnética, o acúmulo de cobre no putâmen aparece como hipersinal em T2/FLAIR bilateral e simétrico, formando o chamado sinal do "urso sorridente" (face do panda gigante) — um achado praticamente patognomônico.

O diagnóstico é firmado pela combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem. Os principais exames são: ceruloplasmina sérica baixa (menor que 20 mg/dL), cupremia e cuprúria de 24h elevadas, anel de Kayser-Fleischer (depósito de cobre na córnea, visível à lâmpada de fenda) e a RM de crânio com os achados típicos nos gânglios da base. Nenhum teste isolado é 100% sensível, mas a presença de hepatopatia inexplicada + sintomas extrapiramidais + hipersinal no putâmen fecha o diagnóstico com alta segurança. O tratamento é feito com quelantes de cobre (D-penicilamina, trientina) e/ou zinco, e o transplante hepático é reservado para falência hepática grave.

A grande armadilha desta questão é que todas as alternativas apresentam doenças neurodegenerativas ou metabólicas que podem cursar com sintomas neurológicos e/ou hepáticos, mas apenas uma reúne todos os elementos do caso: a doença hepática prévia, os movimentos distônicos, a rigidez plástica e o achado de imagem no putâmen. A banca explora a confusão entre doenças que afetam os gânglios da base (Wilson, kernicterus) e doenças da substância branca (Alexander, acidúria glutárica), além de trocar o achado de imagem característico de cada uma. Guarde a tríade: hepatopatia + distonia + hipersinal no putâmen = Doença de Wilson.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O kernicterus é a encefalopatia bilirrubínica, consequência de hiperbilirrubinemia neonatal grave não tratada, que deposita bilirrubina nos gânglios da base (globos pálidos, subtálamo, hipocampo). Clinicamente, cursa com distonia, coreoatetose, paralisia da olhar para cima e disacusia, mas não há doença hepática prévia — o fígado da criança é normal. Além disso, o achado de imagem típico do kernicterus é o hipersinal em T1 no globo pálido na fase aguda (e não "hiposinal"), e o quadro aparece no período neonatal, não aos 10 anos com história de esteatose hepática. A alternativa erra tanto na doença quanto no achado de imagem.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Doença de Alexander é uma leucodistrofia causada por mutação no gene GFAP, que cursa com hipersinal difuso em T2/FLAIR na substância branca, predominantemente frontal, além de macrocefalia e atraso do desenvolvimento. Embora o achado de imagem descrito esteja correto para a doença, o quadro clínico não se encaixa: não há doença hepática, os sintomas são de comprometimento da substância branca (espasticidade, atraso global, convulsões) e não distonia com rigidez plástica típica de gânglios da base. A banca usa o hipersinal difuso em substância branca como distrator para quem não diferencia doenças da substância branca das doenças dos núcleos da base.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Doença de Wilson é a única que explica todos os achados: (1) hepatopatia crônica desde os 6 anos (elevação de transaminases e esteatose hepática ao ultrassom), (2) sintomas extrapiramidais progressivos (distonia, torcicolo, rigidez plástica, disartria, sialorreia, bradicinesia), (3) alterações psiquiátricas/cognitivas (irritabilidade, queda do rendimento escolar, lentificação do pensamento) e (4) o achado de imagem típico: hipersinal em T2/FLAIR no putâmen bilateral, correspondente ao sinal do "urso sorridente". A distonia que piora com a ação voluntária e desaparece no sono é característica de doenças dos gânglios da base, e a rigidez plástica confirma o envolvimento extrapiramidal. O diagnóstico é reforçado por ceruloplasmina baixa, cuprúria elevada e anel de Kayser-Fleischer.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A Tirosinemia Tipo I é um erro inato do metabolismo da tirosina que causa disfunção hepática grave (cirrose, insuficiência hepática, risco de carcinoma hepatocelular) e renal (síndrome de Fanconi), além de crises neurológicas agudas (porfiria-like) com neuropatia periférica. Embora a ceruloplasmina plasmática baixa seja um achado da Doença de Wilson (e não da tirosinemia), a alternativa erra ao associar a doença errada ao dado laboratorial. Na tirosinemia, o diagnóstico é feito por dosagem de tirosina e succinilacetona elevados, e o quadro neurológico é de crises agudas, não de distonia progressiva com rigidez plástica. A banca troca o exame característico de uma doença metabólica por outro, explorando a confusão entre os dois erros inatos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Acidúria Glutárica Tipo I é um erro inato do metabolismo da lisina, hidroxilisina e triptofano que cursa com hipersinal em T2/FLAIR no putâmen e núcleo caudado (e não no corpo caloso), além de atrofia frontotemporal e higromas. Clinicamente, manifesta-se com distonia e coreoatetose após uma crise encefalopática aguda na infância, geralmente desencadeada por infecção ou jejum. Embora compartilhe a distonia com a Doença de Wilson, não há doença hepática na acidúria glutárica, e o achado de imagem descrito (corpo caloso) não é o típico da doença. A banca troca a localização do hipersinal (putâmen por corpo caloso) para confundir quem conhece a doença mas não o achado de imagem.

Gabarito: letra C — Doença de Wilson, com hipersinal em T2/FLAIR no putâmen bilateral.