Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — INSTITUTO AOCP 2026

Encefalopatia de Wernicke: tiamina antes da glicose

Gabarito: letra D. Em paciente etilista com confusão mental, ataxia e nistagmo, a conduta é administrar tiamina EV antes da glicose EV — a glicose, ao ser metabolizada, consome as reservas de tiamina e pode precipitar ou agravar a encefalopatia de Wernicke. A regra é universal em emergências: tiamina sempre precede a glicose em pacientes com risco de deficiência dessa vitamina (etilistas, desnutridos).

A encefalopatia de Wernicke é uma emergência neurológica causada pela deficiência de tiamina (vitamina B1), que atua como cofator essencial no metabolismo dos carboidratos. O quadro clássico é a tríade de confusão mental, ataxia e alterações oculomotoras (nistagmo, paralisia do olhar conjugado) — exatamente o que a paciente apresenta. O contexto é típico: paciente pós-bariátrica (má absorção de vitaminas) com histórico de alcoolismo (deficiência crônica de tiamina).

O mecanismo da conduta é o ponto central: a glicose, ao ser infundida, aumenta o consumo de tiamina como cofator da piruvato desidrogenase e da transquetolase. Se o paciente já está deficiente, a administração de glicose sem tiamina prévia esgota as reservas restantes e pode precipitar ou agravar a encefalopatia de Wernicke, levando a lesão cerebral irreversível (síndrome de Korsakoff) ou até coma e morte. Por isso, a sequência correta é tiamina primeiro, glicose depois — nunca o contrário.

Na prática, a conduta no pronto-socorro é: checar a glicemia capilar; se houver hipoglicemia ou não for possível aferi-la rapidamente, administrar tiamina 100 mg EV e, em seguida, o bolus de glicose hipertônica. A via oral não é adequada na emergência, pois a absorção é imprevisível e o paciente pode ter alteração do nível de consciência. A via EV garante efeito imediato e é a recomendada nos guidelines de emergência.

A pegadinha da banca está na ordem e na via: as alternativas que colocam a glicose antes da tiamina (A, B, C) estão erradas, e a que usa tiamina oral (B) também erra na via. A alternativa E, embora coloque a tiamina antes, usa soro glicosado como veículo — o que reintroduz o problema de administrar glicose junto com a tiamina, sem a sequência segura. A única que respeita a regra é a D: tiamina EV primeiro, glicose EV depois.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar apenas glicose EV, sem tiamina, é o erro clássico. Em paciente etilista com suspeita de encefalopatia de Wernicke, a glicose isolada consome as reservas de tiamina e pode precipitar ou agravar o quadro neurológico. A conduta correta exige tiamina antes da glicose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra duplamente: primeiro, coloca a glicose antes da tiamina (inverte a ordem segura); segundo, usa tiamina via oral, inadequada na emergência — a absorção é lenta e imprevisível, e o paciente com rebaixamento do nível de consciência não tem via oral segura. A tiamina deve ser EV (ou IM) na suspeita de Wernicke.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A via EV da tiamina está correta, mas a ordem está invertida: glicose antes da tiamina. É exatamente essa sequência que precipita a encefalopatia de Wernicke. A regra é tiamina primeiro, glicose depois.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta: tiamina EV primeiro, glicose EV depois. A tiamina repõe o cofator deficiente antes que a glicose aumente seu consumo, prevenindo a precipitação da encefalopatia de Wernicke. É a sequência recomendada em todos os guidelines de emergência para pacientes etilistas ou desnutridos com alteração do nível de consciência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Embora coloque a tiamina antes, usa soro glicosado 5% como veículo — ou seja, administra glicose junto com a tiamina, o que reintroduz o risco de precipitar a encefalopatia. A tiamina deve ser administrada em bolus EV (diluída em soro fisiológico ou água estéril), e a glicose hipertônica só depois, se houver hipoglicemia.

Gabarito: letra D — tiamina EV antes da glicose EV, prevenindo a precipitação da encefalopatia de Wernicke.