Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — INSTITUTO AOCP 2026

Terapia Nutrológica na Disfagia Grave: Via de Acesso Definitiva

Gabarito: letra D. Paciente com disfagia importante, perda de peso de 6% em 1 mês, agitação psicomotora, 2 episódios de aspiração e previsão de internação prolongada — a via oral está contraindicada pelo risco aspirativo, e a nutrição enteral por sonda nasoenteral (SNE) é inadequada para uso prolongado (> 6 semanas). A conduta mais indicada é a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP), uma sonda via abdominal, que oferece acesso enteral definitivo e seguro. A escolha se baseia nas diretrizes de terapia nutricional enteral, que preconizam estomias (gastrostomia/jejunostomia) quando a terapia por sonda nasoenteral se estende além de 6 semanas.

A terapia nutricional enteral (TNE) é a via de escolha quando o trato gastrointestinal (TGI) é funcionante, mas a via oral está impossibilitada ou é insuficiente. No caso, o TGI é funcionante, o que contraindica a nutrição parenteral (NP). A NP fica reservada para situações de falência ou obstrução do TGI, íleo paralítico, ou quando a TNE é insuficiente para atingir as necessidades calóricas. A via oral, seja líquida ou pastosa, está contraindicada pela disfagia grave com episódios de aspiração — oferecer dieta por essa via exporia o paciente a novo risco de pneumonia aspirativa, agravando o quadro.

A escolha entre sonda nasoenteral e gastrostomia depende do tempo previsto de terapia. A SNE é uma solução temporária, indicada para até 6 semanas de suporte nutricional. Além do prazo, o paciente apresenta agitação psicomotora, o que aumenta o risco de deslocamento acidental da sonda nasoenteral e de aspiração. A gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) é a via de acesso enteral de longa duração mais utilizada, sendo superior à gastrostomia radiológica percutânea quanto a complicações relacionadas à inserção. Ela permite a administração de dieta, líquidos e medicamentos, além de ser mais confortável e segura para o paciente em uso prolongado.

A decisão pela via de acesso deve considerar o prognóstico e a perspectiva de recuperação da disfagia. Se não houver perspectiva de recuperação em até 90 dias, a conduta correta é a realização de gastrostomia ou jejunostomia o mais rápido possível. No caso apresentado, a equipe prevê internação por longo período, o que reforça a indicação de um acesso definitivo. A agitação psicomotora e os episódios de aspiração são fatores que tornam a SNE uma opção arriscada e inadequada para o período prolongado.

A pegadinha da questão está em considerar a sonda nasoenteral como a via de escolha por ser a mais comum, ignorando o critério do tempo de uso. A banca explora a confusão entre as vias de acesso enteral de curta e longa duração. O candidato deve lembrar que a SNE é para uso temporário (até 6 semanas), enquanto a gastrostomia é a via definitiva para terapia nutricional prolongada. A via parenteral periférica é um distrator, pois o TGI é funcionante e a NP não é a primeira escolha nesse cenário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nutrição parenteral periférica (NPP) é indicada quando o TGI não é funcionante ou é insuficiente, como em obstrução intestinal, íleo paralítico, ou quando a TNE não atinge as metas calóricas. No caso, o TGI é funcionante, e a NP está associada a maiores riscos de complicações infecciosas e metabólicas. A via enteral é sempre preferida quando possível, pois mantém a integridade da mucosa intestinal e é mais fisiológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A via oral líquida está contraindicada pela disfagia importante e pelos episódios de aspiração. Oferecer dieta líquida por via oral expõe o paciente a alto risco de pneumonia aspirativa, agravando o quadro clínico. A consistência líquida é a mais difícil de controlar na disfagia, pois flui rapidamente e pode escapar para a via aérea.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sonda nasoenteral (SNE) é uma via de acesso enteral temporária, indicada para até 6 semanas de terapia. No caso, a previsão de internação prolongada e a agitação psicomotora (risco de deslocamento) tornam a SNE inadequada. A SNE também está associada a maior risco de aspiração, refluxo e desconforto para o paciente. Para uso prolongado, a via de escolha é a gastrostomia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) é a via de acesso enteral definitiva, indicada para terapia nutricional prolongada (> 6 semanas). No caso, a previsão de internação por longo período, a disfagia grave com aspiração e a agitação psicomotora reforçam a indicação de um acesso seguro e de longa duração. A GEP é superior à gastrostomia radiológica percutânea quanto a complicações e é a modalidade de escolha para nutrição enteral de longo prazo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A via oral pastosa está contraindicada pela disfagia importante e pelos episódios de aspiração. Embora a consistência pastosa seja mais fácil de controlar que a líquida, o paciente apresenta disfagia grave com risco aspirativo documentado, o que contraindica qualquer via oral. A terapia nutricional deve ser administrada por via enteral, com acesso seguro.

Gabarito: letra D — a gastrostomia (sonda via abdominal) é a via de acesso enteral definitiva para terapia nutricional prolongada em paciente com disfagia grave e risco de aspiração.