Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — INSTITUTO AOCP 2026

Obesidade, Diabetes Tipo 2 e Indicação de Cirurgia Bariátrica

Gabarito: letra D. A paciente tem obesidade grau II (IMC = 33,5 kg/m²) com comorbidades graves (DM2 descompensado e apneia do sono moderada/grave), e a conduta correta é otimizar o tratamento clínico do diabetes e, se mantida a baixa resposta, considerar a terapia cirúrgica — exatamente o que a alternativa D afirma. A cirurgia bariátrica é indicada para IMC ≥ 32 kg/m² com comorbidades, e a falha do tratamento clínico por 24 meses reforça essa indicação, conforme as diretrizes de obesidade e diabetes.

A obesidade é uma doença crônica definida pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, classificada pelo Índice de Massa Corporal (IMC = peso/altura²). No caso, IMC = 90 / (1,64)² = 90 / 2,6896 = 33,46 kg/m², o que caracteriza obesidade grau II. A presença de comorbidades como diabetes tipo 2 e apneia obstrutiva do sono (IAH = 32 eventos/hora, considerado moderado a grave) é um fator que reduz o limiar de IMC para indicação cirúrgica — de 40 kg/m² (obesidade grau III) para 35 kg/m² (grau II) com comorbidades, e, em diretrizes mais recentes, até para 32,5 kg/m² em pacientes com DM2.

A paciente está em acompanhamento há 24 meses com baixa resposta clínica: HbA1c de 9% apesar do uso de hipoglicemiantes orais. Isso configura falha do tratamento clínico otimizado, um dos critérios para se considerar a cirurgia bariátrica. A conduta correta, portanto, não é simplesmente "operar agora" (alternativa A), nem "nunca operar" (alternativa C), mas sim uma abordagem em etapas: otimizar o tratamento clínico do diabetes (incluindo a possibilidade de análogos de GLP-1, que têm benefício adicional na perda de peso) e, se a resposta continuar insatisfatória, avaliar a cirurgia bariátrica como opção terapêutica.

A cirurgia bariátrica (ou metabólica) é um método eficaz para perda de peso e melhora dramática do controle glicêmico no DM2, com taxas de remissão que podem ultrapassar 75% em alguns estudos. Os efeitos benéficos sobre a glicemia ocorrem por mecanismos independentes da perda de peso, como alterações nos hormônios intestinais. No entanto, a decisão cirúrgica deve ser individualizada, considerando riscos, benefícios e a falha documentada do tratamento clínico. A alternativa E está incorreta porque a paciente não precisa "ganhar peso" para ter indicação cirúrgica — ela já tem indicação pelo IMC elevado com comorbidades — e fluoxetina não é medicação antiobesidade de primeira linha.

A pegadinha central desta questão é a gradação da conduta: a banca testa se o candidato sabe que a cirurgia não é a primeira opção imediata, mas também não é contraindicada — é uma segunda etapa após otimização clínica. A alternativa D captura exatamente essa sequência lógica: primeiro modificar o tratamento clínico do DM2 e, se mantida a baixa resposta, considerar a cirurgia. É essa hierarquia de decisão que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que "deve-se optar pela terapia cirúrgica" de imediato. Embora a paciente tenha indicação potencial (IMC 33,5 com comorbidades), a cirurgia não é a primeira conduta — o tratamento clínico deve ser otimizado antes, e a cirurgia é considerada se a resposta clínica permanecer insatisfatória. A alternativa pula a etapa de otimização clínica, o que a torna precipitada e incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que "a terapia cirúrgica não é indicada para esse perfil de paciente". Isso é falso: a paciente tem IMC ≥ 32,5 kg/m² com DM2, o que a torna elegível para cirurgia bariátrica segundo as diretrizes atuais. A alternativa também limita a conduta apenas aos inibidores de GLP-1, ignorando que a cirurgia é uma opção válida após falha clínica. O erro está em excluir categoricamente a possibilidade cirúrgica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a paciente "não possui indicação cirúrgica" devido à apneia do sono e ao diabetes descontrolado. Na verdade, a apneia do sono e o DM2 são comorbidades que reforçam a indicação cirúrgica, não a contraindicam. O diabetes descontrolado (HbA1c 9%) é justamente um dos critérios que favorecem a cirurgia metabólica, pois ela pode levar à remissão do DM2. A alternativa inverte a lógica da indicação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é "considerar a modificação do tratamento clínico do diabetes tipo 2 e também a terapia cirúrgica, se manutenção da baixa resposta". Isso reflete a abordagem escalonada: otimizar o tratamento clínico (incluindo análogos de GLP-1, que auxiliam na perda de peso) e, se a resposta permanecer insatisfatória após essa otimização, avaliar a cirurgia bariátrica. A paciente preenche critérios (IMC ≥ 32,5 com DM2, falha clínica documentada), e a cirurgia é uma opção legítima nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a paciente "precisa ganhar peso para ter indicação cirúrgica" — o oposto da realidade: a indicação cirúrgica é para perder peso, e a paciente já tem IMC elevado. Além disso, fluoxetina (um antidepressivo ISRS) não é medicação antiobesidade de primeira linha; os fármacos aprovados para obesidade incluem análogos de GLP-1 (como liraglutida e semaglutida), orlistate, entre outros. A alternativa é duplamente incorreta.

Gabarito: letra D — a conduta correta é otimizar o tratamento clínico do DM2 e considerar a cirurgia bariátrica se mantida a baixa resposta, pois a paciente tem obesidade grau II com comorbidades e falha do tratamento clínico.