Questão de Medicina — Oftalmologia — INSTITUTO AOCP 2026

Estrabismo vertical: diagnóstico topográfico pela manobra de Bielschowsky

Gabarito: letra E. O quadro é de paralisia do oblíquo inferior direito: hipertropia do olho esquerdo (10DP) que aumenta na dextroversão (25DP) e com inclinação da cabeça para o ombro esquerdo (18DP), e diminui com a inclinação para o ombro direito (2DP) — padrão clássico de paresia de oblíquo inferior, confirmado pela manobra de Bielschowsky (teste de inclinação da cabeça). A lógica é a seguinte: o oblíquo inferior direito é o único músculo que eleva o olho direito na adução; sua paralisia faz o olho direito ficar mais baixo (hipotropia), o que, na fusão binocular, gera hipertropia compensatória do olho esquerdo.

O diagnóstico de um estrabismo vertical começa pela identificação do olho hipertrópico (mais elevado) e pela análise de como o desvio muda nas diferentes posições do olhar e com a inclinação da cabeça. A manobra de Bielschowsky (ou teste de inclinação da cabeça) é o passo decisivo: ao inclinar a cabeça para um dos ombros, os músculos oblíquos e retos verticais são ativados de forma específica, e a variação do desvio aponta o músculo parético.

Para entender o raciocínio, é preciso lembrar as ações primárias dos músculos verticais:

• Reto superior: eleva o olho na abdução (olhar para fora).

• Reto inferior: abaixa o olho na abdução.

• Oblíquo inferior: eleva o olho na adução (olhar para dentro).

• Oblíquo superior: abaixa o olho na adução.

No caso, o desvio aumenta quando o paciente olha para a esquerda — ou seja, quando o olho direito está em adução (voltado para o nariz). Nessa posição, quem eleva o olho direito é o oblíquo inferior direito. Se esse músculo está parético, o olho direito não sobe adequadamente, e o desvio vertical (hipertropia do olho esquerdo) aumenta. Isso já aponta para o oblíquo inferior direito.

A manobra de Bielschowsky confirma: ao inclinar a cabeça para o ombro direito, o olho direito sofre inciclodução (rotação interna), que é a ação do oblíquo superior direito — e o desvio diminui (2DP), porque o oblíquo superior direito está funcionante e compensa parcialmente. Ao inclinar para o ombro esquerdo, o olho direito sofre exciclodução (rotação externa), ação do oblíquo inferior direito — que está parético, então o desvio aumenta (18DP). Esse padrão é patognomônico de paralisia do oblíquo inferior.

A alternativa correta é a letra E (oblíquo inferior direito). As demais alternativas apresentam músculos que não se encaixam no padrão clínico descrito, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O reto medial direito é um músculo horizontal (adução do olho direito). Sua paralisia causaria esotropia (desvio para dentro) e não hipertropia. Não há relação com o desvio vertical nem com a manobra de Bielschowsky.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O reto inferior esquerdo abaixa o olho esquerdo na abdução. Sua paralisia causaria hipotropia do olho esquerdo (olho esquerdo mais baixo), não hipertropia. Além disso, o desvio aumentaria na dextroversão (olhar para a direita), não na levoversão (olhar para a esquerda) como no caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O oblíquo superior esquerdo abaixa o olho esquerdo na adução. Sua paralisia causaria hipertropia do olho esquerdo (olho esquerdo mais alto), o que até poderia explicar a hipertropia inicial. Porém, o desvio aumentaria na dextroversão (olhar para a direita, quando o olho esquerdo está em abdução) e com a inclinação da cabeça para o ombro direito (que ativa o oblíquo superior esquerdo). No caso, o desvio aumenta na levoversão e com a inclinação para o ombro esquerdo — exatamente o oposto. Portanto, não é o oblíquo superior esquerdo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O reto superior direito eleva o olho direito na abdução. Sua paralisia causaria hipotropia do olho direito (olho direito mais baixo), com hipertropia compensatória do olho esquerdo. Porém, o desvio aumentaria na dextroversão (olhar para a direita, quando o olho direito está em abdução) e com a inclinação da cabeça para o ombro direito (que ativa o reto superior direito). No caso, o desvio aumenta na levoversão e com a inclinação para o ombro esquerdo — o oposto. Portanto, não é o reto superior direito.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O oblíquo inferior direito eleva o olho direito na adução. Sua paralisia causa hipotropia do olho direito (olho direito mais baixo), com hipertropia compensatória do olho esquerdo (10DP na posição primária). O desvio aumenta na levoversão (25DP), pois o olho direito está em adução e o oblíquo inferior direito é o principal elevador nessa posição. Na manobra de Bielschowsky, a inclinação para o ombro direito diminui o desvio (2DP), pois ativa o oblíquo superior direito (inciclodução), que compensa parcialmente; a inclinação para o ombro esquerdo aumenta o desvio (18DP), pois ativa o oblíquo inferior direito parético (exciclodução). Esse padrão é clássico de paralisia do oblíquo inferior direito.

No caso, o desvio aumenta na adução do olho direito (olhar para a esquerda) e com inclinação para o ombro esquerdo (contralateral ao olho afetado) → oblíquo inferior direito.

Gabarito: letra E