Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Avaliação de resposta tumoral em imunoterapia: RECIST 1.1 e o fenômeno da pseudoprogressão

Gabarito: letra D. O cenário descrito — redução de 18% na soma dos diâmetros das lesões-alvo (insuficiente para resposta parcial, que exige ≥30%), lesões não alvo estáveis e surgimento de um novo linfonodo de 10 mm — configura, pelos critérios RECIST 1.1, progressão da doença. Contudo, em pacientes em imunoterapia, esse achado pode representar pseudoprogressão, um fenômeno em que há crescimento aparente ou surgimento de novas lesões antes da resposta efetiva, o que justifica a necessidade de nova avaliação para confirmar a progressão antes de mudar a conduta. A alternativa D captura exatamente essa nuance: "progressão de doença não confirmada associada à imunoterapia, com necessidade de nova avaliação".

O RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) é o sistema internacionalmente aceito para padronizar a avaliação de resposta tumoral em ensaios clínicos e na prática oncológica. Ele classifica a resposta em quatro categorias principais, com base na variação da soma dos diâmetros das lesões-alvo e no status das lesões não alvo:

No caso apresentado, a redução de 18% não atinge o limiar de 30% para resposta parcial, e o surgimento de um novo linfonodo de 10 mm (acima do limite de 10 mm para ser considerado mensurável) configura, tecnicamente, progressão da doença pelos critérios RECIST 1.1. No entanto, a questão introduz um elemento crucial: o paciente está em imunoterapia há 12 semanas. É aqui que entra o conceito de pseudoprogressão.

A imunoterapia, particularmente com inibidores de checkpoint imunológico (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4), atua reativando o sistema imunológico do paciente para combater o tumor. Esse mecanismo de ação pode levar a um fenômeno paradoxal: o tumor pode parecer crescer ou novas lesões podem surgir antes de uma resposta efetiva. Isso ocorre porque a infiltração de células inflamatórias (linfócitos T, macrófagos) no tumor pode aumentar seu tamanho aparente na tomografia, ou porque lesões que antes não eram visíveis tornam-se detectáveis devido à inflamação. Esse fenômeno é denominado pseudoprogressão e é uma das principais razões pelas quais os critérios RECIST 1.1, originalmente desenvolvidos para quimioterapia citotóxica, podem não ser adequados para avaliar a resposta à imunoterapia.

Para lidar com essa limitação, foram desenvolvidos critérios modificados, como o iRECIST (immune-related RECIST), que introduzem o conceito de progressão não confirmada (iUPD). No iRECIST, quando há progressão pelos critérios RECIST 1.1, mas o paciente está clinicamente estável, a progressão é considerada "não confirmada" e uma nova avaliação é recomendada em 4 a 8 semanas para confirmar ou refutar a progressão real. Se na reavaliação houver redução ou estabilidade, a progressão é reclassificada como resposta ou doença estável. Essa abordagem evita a descontinuação prematura de um tratamento potencialmente eficaz.

A alternativa D reflete exatamente essa abordagem: reconhece que, pelos critérios RECIST 1.1, há progressão, mas, no contexto da imunoterapia, essa progressão pode não ser real (pseudoprogressão), exigindo nova avaliação para confirmação. É a interpretação mais adequada e clinicamente segura.

A pegadinha central desta questão é a tentação de aplicar os critérios RECIST 1.1 de forma mecânica, sem considerar o contexto da imunoterapia. O candidato que simplesmente identifica o surgimento de nova lesão e marca "progressão da doença" (alternativa C) ignora o fenômeno da pseudoprogressão, que é um conceito fundamental na oncologia moderna. A banca testa exatamente essa capacidade de integrar o conhecimento dos critérios de resposta com a compreensão dos mecanismos de ação das novas terapias.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que há resposta parcial, caracterizada por redução superior a 30% na soma dos diâmetros. No caso, a redução foi de apenas 18%, insuficiente para o limiar de resposta parcial (≥30%). O erro está em não verificar o percentual de redução exigido pelo RECIST 1.1.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que há doença estável, sem critérios para resposta ou progressão. No entanto, o surgimento de um novo linfonodo de 10 mm (mensurável) configura progressão da doença pelos critérios RECIST 1.1, mesmo com a redução de 18% nas lesões-alvo. O erro está em ignorar o critério de progressão por surgimento de nova lesão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que há progressão da doença, caracterizada pelo surgimento de nova lesão mensurável. Tecnicamente, isso é verdade pelos critérios RECIST 1.1. No entanto, a alternativa ignora o contexto da imunoterapia e o fenômeno da pseudoprogressão, que exige nova avaliação antes de confirmar a progressão. A alternativa D é mais adequada por considerar esse aspecto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa reconhece que, pelos critérios RECIST 1.1, há progressão (surgimento de nova lesão), mas, no contexto da imunoterapia, essa progressão pode ser uma pseudoprogressão, exigindo nova avaliação para confirmação. Essa é a interpretação mais adequada e clinicamente segura, alinhada com os critérios iRECIST.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que há resposta completa, com desaparecimento de todas as lesões-alvo e não alvo. No caso, há redução de apenas 18% nas lesões-alvo e surgimento de nova lesão, o que está muito distante do critério de resposta completa (desaparecimento de todas as lesões). O erro é evidente.

Gabarito: letra D