Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2026

Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL): tratamento de primeira linha

Gabarito: letra B. O R-CHOP permanece o tratamento padrão de primeira linha para DLBCL avançado, independentemente do subtipo de célula de origem (COO) determinado pelo algoritmo de Hans, conforme as diretrizes clínicas atuais. A alternativa B está correta ao afirmar que o R-CHOP é o padrão, mesmo para o subtipo não-GCB, pois os estudos que embasaram essa recomendação não demonstraram benefício consistente de regimes mais intensivos (como DA-EPOCH-R) nesse subgrupo.

O DLBCL é o linfoma não Hodgkin mais comum, caracterizado pela proliferação difusa de grandes células B. O diagnóstico é feito por biópsia do linfonodo, com imuno-histoquímica demonstrando antígenos de linfócitos B (CD19, CD20, CD22, CD79a), CD45 e IgM de superfície. O estadiamento segue a classificação de Ann Arbor, que considera o número de cadeias linfonodais acometidas, a presença de sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso) e o acometimento extranodal. O Índice Prognóstico Internacional (IPI) é utilizado para estimar o prognóstico, considerando idade > 60 anos, estágio III ou IV, acometimento de mais de um sítio extranodal, performance status > 2 e LDH elevado.

O tratamento de primeira linha do DLBCL avançado é o R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona). Essa recomendação se baseia em estudos randomizados que demonstraram superioridade do R-CHOP sobre o CHOP, com aumento da sobrevida global. O subtipo não-GCB (célula B não centro germinativo), identificado pelo algoritmo de Hans, foi historicamente associado a pior prognóstico, mas os estudos que avaliaram regimes mais intensivos (como DA-EPOCH-R) nesse subgrupo não mostraram benefício claro em relação ao R-CHOP. Portanto, a escolha do tratamento não deve ser baseada apenas no subtipo COO.

O polatuzumabe-vedotina, um conjugado anticorpo-droga anti-CD79b, foi aprovado em combinação com R-CHP (pola-R-CHP) para DLBCL de primeira linha, com base no estudo POLARIX, que demonstrou melhora na sobrevida livre de progressão em pacientes com IPI 2-5. No entanto, essa indicação não é restrita ao subtipo não-GCB, e a substituição da vincristina por polatuzumabe-vedotina não é recomendada para todos os casos não-GCB. A decisão de usar pola-R-CHP deve considerar o perfil de risco do paciente e a disponibilidade do medicamento.

A biópsia de medula óssea é parte da avaliação inicial do DLBCL, mas não é obrigatória em todos os casos, especialmente quando o PET-CT já demonstra doença linfonodal sem acometimento extranodal. O PET-CT é o exame de imagem preferido para o estadiamento, e a biópsia de medula óssea pode ser indicada seletivamente, por exemplo, em casos de citopenias inexplicadas ou suspeita de envolvimento medular. A alternativa D, que afirma ser obrigatória, é incorreta.

A terapia com CAR-T cell é uma opção para DLBCL refratário ou recidivado, não sendo indicada como tratamento de primeira linha, mesmo em pacientes com fatores de risco clínicos. A alternativa E é incorreta.

A pegadinha desta questão está em associar o subtipo não-GCB a um tratamento mais intensivo (DA-EPOCH-R) ou a um tratamento específico (pola-R-CHP), quando na verdade o R-CHOP continua sendo o padrão para todos os subtipos de DLBCL avançado. O aluno deve lembrar que, apesar do pior prognóstico do não-GCB, os estudos não demonstraram benefício de regimes alternativos nesse subgrupo, e o R-CHOP permanece a escolha inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa sugere DA-EPOCH-R de rotina para subtipo não-GCB, considerado de pior prognóstico. Embora o subtipo não-GCB tenha sido associado a pior prognóstico, os estudos que avaliaram DA-EPOCH-R não demonstraram benefício claro sobre R-CHOP nesse subgrupo. O DA-EPOCH-R é uma opção em casos selecionados, como DLBCL com rearranjo de MYC e BCL2 (double-hit), mas não é indicado de rotina apenas pelo subtipo COO. O paciente em questão não apresenta rearranjos de MYC, BCL2 ou BCL6, o que reforça que DA-EPOCH-R não é necessário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O R-CHOP é o tratamento padrão de primeira linha para DLBCL avançado, independentemente do subtipo COO. Estudos randomizados demonstraram superioridade do R-CHOP sobre CHOP, e não há evidência de que regimes mais intensivos melhorem a sobrevida no subtipo não-GCB. A alternativa está correta ao afirmar que o R-CHOP continua sendo o padrão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa sugere polatuzumabe-vedotina substituindo vincristina (pola-R-CHP) para todos os casos não-GCB. O pola-R-CHP é uma opção de primeira linha para DLBCL com IPI 2-5, com base no estudo POLARIX, mas não é indicado para todos os casos não-GCB. A decisão de usar pola-R-CHP deve considerar o perfil de risco e a disponibilidade, não apenas o subtipo COO.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a biópsia de medula óssea é obrigatória para estadiamento, mesmo com PET-CT mostrando captação homogênea. Embora a biópsia de medula óssea seja parte da avaliação inicial, não é obrigatória em todos os casos, especialmente quando o PET-CT não sugere envolvimento medular. A indicação deve ser seletiva, considerando citopenias ou suspeita clínica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere terapia de primeira linha com CAR-T cell devido a fatores de risco clínicos. A terapia com CAR-T cell é indicada para DLBCL refratário ou recidivado, não como tratamento de primeira linha. A presença de fatores de risco clínicos (como IPI alto) não é indicação para CAR-T cell na primeira linha.

Gabarito: letra B