Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Gliomas difusos: classificação molecular da OMS 2021

Gabarito: letra A. A deleção bialélica de CDKN2A/B é, de fato, um marcador de pior prognóstico e, na classificação da OMS 2021, eleva o grau dos astrocitomas IDH-mutantes de grau 2 ou 3 para grau 4, mesmo na ausência de características histológicas de alto grau. As demais alternativas distorcem o papel dos marcadores moleculares na classificação atual dos gliomas.

A classificação da OMS 2021 para tumores do sistema nervoso central representa uma mudança de paradigma: o diagnóstico dos gliomas difusos deixou de ser exclusivamente histológico e passou a integrar, de forma obrigatória, os marcadores moleculares. O objetivo é definir entidades tumorais mais homogêneas, com prognóstico e resposta ao tratamento mais previsíveis. Nesse contexto, a presença ou ausência da mutação nos genes IDH1/IDH2 (isocitrato desidrogenase) tornou-se o divisor de águas: os gliomas difusos são primeiramente separados em IDH-mutantes e IDH-wildtype (não mutados), e essa distinção é fundamental para o diagnóstico, o prognóstico e a conduta terapêutica.

Nos astrocitomas IDH-mutantes, a classificação atual define o grau com base em critérios histológicos (atipia, mitoses, necrose, proliferação microvascular) e moleculares. A deleção homozigótica (bialélica) de CDKN2A/B, um gene supressor tumoral, é um marcador de agressividade: sua presença confere pior prognóstico e, por isso, a OMS 2021 determina que, mesmo sem as características histológicas clássicas de glioblastoma, um astrocitoma IDH-mutante com essa deleção deve ser graduado como grau 4. Essa é uma das principais novidades da classificação e o ponto central da alternativa correta.

A mutação do promotor de TERT (telomerase reverse transcriptase) é um marcador importante, mas sua distribuição é oposta à descrita na alternativa C: ela é frequente nos glioblastomas IDH-wildtype (que são os mais agressivos) e também em oligodendrogliomas, sendo rara nos astrocitomas IDH-mutantes. Já o diagnóstico de glioblastoma, na classificação atual, não se baseia exclusivamente em critérios histológicos: a presença da mutação IDH-wildtype é um requisito molecular para o diagnóstico, e a variante molecular (como a amplificação de EGFR ou a mutação de TERT) também é considerada. Por fim, o perfil molecular é amplamente utilizado na classificação dos ependimomas, que são divididos em grupos moleculares (como o ependimoma com fusão RELA, o com fusão YAP1, entre outros) com implicações prognósticas e terapêuticas.

A pegadinha desta questão está em inverter a distribuição dos marcadores moleculares: a banca troca o papel da deleção de CDKN2A/B (que é um marcador de pior prognóstico e eleva o grau) e da mutação de TERT (que é mais comum em IDH-wildtype, não em IDH-mutantes). O candidato que decora os marcadores sem entender a lógica da classificação acaba caindo nessas inversões.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta e reflete uma das principais mudanças da classificação da OMS 2021. A deleção bialélica (homozigótica) de CDKN2A/B é um marcador molecular de agressividade nos astrocitomas IDH-mutantes. Sua presença está associada a pior prognóstico e, por determinação da OMS 2021, eleva o grau do tumor para grau 4, mesmo que os critérios histológicos clássicos de alto grau (necrose, proliferação microvascular) não estejam presentes. Essa regra é uma das mais cobradas em provas de oncologia e neuropatologia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a distinção entre gliomas IDH-mutantes e IDH-wildtype deixou de ter relevância diagnóstica, o que é exatamente o oposto da realidade. A classificação da OMS 2021 reforçou essa distinção como o primeiro passo na classificação dos gliomas difusos, pois ela define entidades distintas com prognósticos e tratamentos diferentes. Os gliomas IDH-mutantes (astrocitomas e oligodendrogliomas) têm melhor prognóstico e são tratados de forma diferente dos gliomas IDH-wildtype (como o glioblastoma), que são mais agressivos. A distinção é, portanto, essencial e não perdeu relevância.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a distribuição da mutação do promotor de TERT. Essa mutação é predominante nos gliomas IDH-wildtype, especialmente no glioblastoma, e também é frequente nos oligodendrogliomas (que são IDH-mutantes e têm codeleção 1p/19q). Nos astrocitomas IDH-mutantes, a mutação de TERT é rara. Portanto, a afirmação de que ela ocorre predominantemente em gliomas IDH-mutantes está incorreta. A banca explora a confusão entre os subtipos moleculares.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o diagnóstico de glioblastoma baseia-se exclusivamente em critérios histológicos clássicos, o que é falso na classificação da OMS 2021. O diagnóstico de glioblastoma requer, além das características histológicas de alto grau (necrose, proliferação microvascular), a confirmação molecular de que o tumor é IDH-wildtype. Um tumor com histologia de glioblastoma, mas com mutação IDH, é classificado como astrocitoma IDH-mutante grau 4, não como glioblastoma. Portanto, os critérios moleculares são essenciais e não exclusivamente histológicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o perfil molecular não é utilizado na classificação dos ependimomas, o que é incorreto. A classificação da OMS 2021 divide os ependimomas em grupos moleculares distintos, como o ependimoma supratentorial com fusão RELA (C11orf95-RELA), o ependimoma supratentorial com fusão YAP1, o ependimoma da fossa posterior (dividido em grupos A e B) e o ependimoma da medula espinhal (com fusão MYCN). Esses grupos têm prognósticos e tratamentos diferentes, e o perfil molecular é, portanto, fundamental na classificação.

Gabarito: letra A