Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Terapia endócrina no câncer de mama precoce hormônio-positivo

Gabarito: letra C. Os inibidores de aromatase (IA) são a terapia endócrina preferida em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama hormônio-positivo, e um dos seus efeitos adversos mais característicos é a artralgia/mialgia (efeitos musculoesqueléticos). As demais alternativas contrariam as evidências: o tamoxifeno é usado justamente na pré-menopausa, a terapia endócrina reduz recorrência, sintomas vasomotores não são tratados com reposição hormonal e efeitos adversos frequentemente comprometem a adesão.

A terapia endócrina (hormonioterapia) é um pilar do tratamento do câncer de mama que expressa receptores hormonais (RE e/ou RP positivos). Seu mecanismo de ação é duplo: ou bloqueia a ligação do estrogênio ao seu receptor na célula tumoral (como faz o tamoxifeno, um modulador seletivo do receptor de estrogênio — SERM), ou reduz a produção de estrogênio pelo organismo (como fazem os inibidores de aromatase, que bloqueiam a conversão de andrógenos em estrogênio nos tecidos periféricos). A escolha entre essas classes depende fundamentalmente do estado menopausal da paciente, porque a produção de estrogênio é diferente antes e depois da menopausa.

Na pré-menopausa, os ovários são a principal fonte de estrogênio, e os inibidores de aromatase não conseguem suprimir essa produção ovariana — por isso o tamoxifeno é a opção padrão nesse grupo, podendo ser associado à supressão ovariana (com análogos de LHRH, ooforectomia ou radioterapia) em pacientes de maior risco. Já na pós-menopausa, a produção de estrogênio é quase exclusivamente periférica (pela aromatase no tecido adiposo e muscular), e os inibidores de aromatase (anastrozol, letrozol, exemestano) são preferidos por demonstrarem superioridade sobre o tamoxifeno em reduzir recidiva e mortalidade. O contexto traz essa distinção de forma explícita: "inibição da aromatase para diminuir a produção de estrogênio em pacientes após a menopausa" e "supressão ovariana da produção de estrogênio antes da menopausa".

Os efeitos adversos são um ponto crítico na prática clínica e na prova. Os inibidores de aromatase causam artralgia e mialgia (dores articulares e musculares) em uma proporção significativa de pacientes, além de acelerarem a perda de densidade óssea (osteoporose e fraturas), por reduzirem drasticamente o estrogênio circulante. O tamoxifeno, por sua vez, causa fogachos (ondas de calor), ressecamento vaginal, e aumenta o risco de trombose venosa e de câncer de endometrio. Esses sintomas — especialmente os fogachos — são a principal causa de não adesão ao tratamento, o que contraria frontalmente a alternativa E. E é justamente por isso que a reposição hormonal sistêmica é contraindicada em pacientes com câncer de mama: o estrogênio exógeno estimularia o tumor. O manejo dos sintomas vasomotores nesse contexto é feito com medidas não hormonais (antidepressivos como venlafaxina, gabapentina, mudanças de estilo de vida), nunca com terapia de reposição hormonal.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca mistura o que é verdade para a pré-menopausa com o que é verdade para a pós-menopausa, e tenta fazer o candidato acreditar que a terapia endócrina é ineficaz ou que seus efeitos colaterais são irrelevantes. O critério decisivo para separar as alternativas é o par estado menopausal × classe de fármaco e o reconhecimento de que os efeitos adversos são frequentes e impactam a adesão — é exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o tamoxifeno é contraindicado antes da menopausa. É exatamente o oposto: o tamoxifeno é a terapia endócrina de primeira linha na pré-menopausa, pois os inibidores de aromatase não suprimem a produção ovariana de estrogênio. A banca inverte a indicação clássica do fármaco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a terapia endócrina não reduz o risco de recorrência tumoral. É o contrário: o tamoxifeno, como tratamento adjuvante, reduz a recorrência sistêmica em cerca de 50%, e os inibidores de aromatase também demonstram redução de recidiva e mortalidade. A terapia endócrina é um dos tratamentos adjuvantes mais eficazes no câncer de mama RH+.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta em dois pontos: (1) os inibidores de aromatase são preferidos após a menopausa, pois é nesse contexto que a produção periférica de estrogênio pode ser bloqueada; (2) causam efeitos musculoesqueléticos, notadamente artralgia e mialgia, além de osteoporose. É a alternativa que espelha a prática baseada em evidências.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que sintomas vasomotores devem ser tratados com reposição hormonal. É contraindicado: em pacientes com câncer de mama, a reposição hormonal sistêmica com estrogênio pode estimular o crescimento tumoral. O manejo dos fogachos é feito com medidas não hormonais (venlafaxina, gabapentina, mudanças de estilo de vida).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que efeitos adversos raramente interferem na adesão. É o oposto: os efeitos adversos, especialmente fogachos e artralgia, são a principal causa de não adesão e de descontinuação precoce da terapia endócrina. A adesão é um desafio clínico importante nesse tratamento.

Gabarito: letra C