Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Carcinoma hepatocelular: critérios diagnósticos por imagem

Gabarito: letra A. Em paciente com cirrose conhecida, o diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC) pode ser estabelecido sem biópsia quando a lesão tem ≥ 1 cm e apresenta realce arterial com lavagem do contraste (washout) na fase venosa/portal em TC ou RM dinâmica — critério consagrado pelas diretrizes internacionais (AASLD, EASL, LI-RADS). As demais alternativas omitem o padrão de realce essencial ou exigem achados insuficientes ou incorretos.

O carcinoma hepatocelular é a neoplasia maligna primária mais comum do fígado e, na grande maioria dos casos, surge sobre um fígado cirrótico. A cirrose — seja por hepatite B, hepatite C, álcool, hemocromatose ou outras causas — cria o substrato para a transformação maligna dos hepatócitos. O diagnóstico precoce é fundamental, pois lesões pequenas podem ser tratadas com ressecção cirúrgica, ablação ou transplante hepático, com sobrevida em 5 anos que pode chegar a 70% em pacientes bem selecionados.

A grande particularidade do CHC é que, ao contrário da maioria das neoplasias sólidas, o diagnóstico pode ser firmado sem confirmação histológica em pacientes com cirrose, desde que os exames de imagem mostrem o padrão típico. Esse padrão reflete a vascularização peculiar do tumor: o CHC é uma lesão hipervascular, com artérias neoformadas que promovem um realce intenso na fase arterial do contraste; em seguida, o contraste é rapidamente eliminado do tumor, enquanto o parênquima hepático adjacente (cirrótico, com circulação predominantemente portal) ainda o retém — fenômeno chamado de lavagem ou washout na fase venosa/portal. É exatamente essa combinação — realce arterial + washout venoso — que torna o diagnóstico altamente específico, dispensando a biópsia.

As diretrizes atuais (AASLD, EASL e o sistema LI-RADS) estabelecem que, em paciente com cirrose, um nódulo ≥ 1 cm com esse padrão de realce em TC ou RM dinâmica é diagnóstico de CHC. O tamanho mínimo de 1 cm é importante porque nódulos menores que isso têm alta chance de serem nódulos displásicos ou regenerativos, e o padrão de realce pode não ser confiável. Vale destacar que a ultrassonografia, embora seja o método de rastreamento recomendado (a cada 6 meses, com alfafetoproteína), não é suficiente para o diagnóstico definitivo — ela apenas identifica o nódulo suspeito, que deve ser caracterizado por TC ou RM com contraste.

A pegadinha central desta questão é a tentação de considerar qualquer nódulo hipervascular como CHC. O realce arterial isolado, sem washout, pode ocorrer em outras lesões, como a hiperplasia nodular focal (HNF) — que, aliás, é uma lesão benigna que também realça na fase arterial, mas não apresenta washout (na verdade, pode ter washout tardio, mas não na fase portal/venosa). Por isso, a alternativa D, que menciona nódulo hipervascular sem washout, está incorreta: sem o washout, o diagnóstico não pode ser firmado apenas pela imagem. Da mesma forma, a restrição à difusão isolada em RM (alternativa C) é um achado inespecífico, presente em várias lesões, e não faz parte dos critérios diagnósticos estabelecidos.

Guarde o binômio realce arterial + washout venoso como o critério de ouro para o diagnóstico não invasivo do CHC em cirróticos: é exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa que reproduz fielmente o critério diagnóstico estabelecido pelas diretrizes internacionais (AASLD, EASL, LI-RADS). Em paciente com cirrose, uma lesão ≥ 1 cm que apresenta realce na fase arterial e lavagem do contraste (washout) na fase venosa/portal em TC ou RM dinâmica é diagnosticada como CHC, sem necessidade de biópsia. O tamanho mínimo de 1 cm é crucial: nódulos menores que isso têm alta probabilidade de serem benignos (displásicos ou regenerativos), e o padrão de realce pode não ser confiável. O washout venoso é o achado que confere alta especificidade ao diagnóstico, pois reflete a rápida eliminação do contraste pelo tumor em relação ao parênquima cirrótico adjacente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que uma lesão ≥ 5 cm é suficiente para o diagnóstico, independentemente do padrão de realce. Isso está errado: o tamanho isolado não é critério diagnóstico. Uma lesão grande pode ser benigna (ex.: hemangioma gigante, hiperplasia nodular focal) ou metastática. O diagnóstico de CHC exige o padrão vascular típico (realce arterial + washout venoso), independentemente do tamanho. O tamanho de 5 cm é relevante em outro contexto: nos critérios de Milão para transplante hepático (tumor solitário ≤ 5 cm ou até 3 tumores < 3 cm), mas não como critério diagnóstico isolado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A restrição à difusão isolada em RM não é critério diagnóstico de CHC. A difusão restrita é um achado inespecífico, presente em várias lesões hepáticas (abscessos, metástases, linfomas) e não faz parte dos critérios estabelecidos pelas diretrizes. O diagnóstico por imagem do CHC baseia-se exclusivamente no padrão de realce dinâmico do contraste (arterial + washout), não em sequências de difusão. A difusão pode ser um achado adicional sugestivo, mas nunca isolado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Um nódulo hipervascular sem washout na fase portal não é diagnóstico de CHC. O washout venoso é componente essencial do critério. Lesões hipervasculares sem washout incluem a hiperplasia nodular focal (HNF), que realça na fase arterial e pode manter o realce ou ter washout tardio, mas não na fase portal. Sem o washout, o diagnóstico diferencial permanece aberto, e a biópsia pode ser necessária. A alternativa inverte o critério: exige o realce arterial (presente) mas omite o washout (ausente), tornando o achado insuficiente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Qualquer nódulo novo identificado por ultrassom, independentemente do padrão de realce, não é diagnóstico de CHC. A ultrassonografia é o método de rastreamento (recomendado a cada 6 meses com alfafetoproteína), mas não tem especificidade para diagnóstico definitivo. Nódulos suspeitos à US devem ser caracterizados por TC ou RM com contraste, e o diagnóstico só é firmado se o padrão de realce arterial + washout estiver presente. A alternativa ignora completamente a necessidade de caracterização por imagem dinâmica.

Gabarito: letra A