Síndrome de Lise Tumoral (TLS): fisiopatologia e diretrizes atuais
Gabarito: letra B. A hiperfosfatemia é um achado comum na TLS porque a lise das células tumorais libera o conteúdo intracelular — incluindo fosfato — na corrente sanguínea, elevando seus níveis séricos. As demais alternativas distorcem o quadro: a TLS ocorre tipicamente nas primeiras horas a dias após o início da quimioterapia (não após 4 semanas), a principal alteração eletrolítica inicial é a hipercalemia (não hipocalemia), o risco é maior em neoplasias hematológicas agressivas (não em tumores sólidos de crescimento lento) e a hidratação é pilar da profilaxia (não é irrelevante).
A Síndrome de Lise Tumoral é uma emergência oncológica metabólica que resulta da rápida destruição de um grande número de células malignas, liberando seu conteúdo intracelular na circulação — principalmente potássio, fosfato e ácidos nucleicos. Essa liberação maciça gera os quatro distúrbios hidroeletrolíticos clássicos: hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipercalemia. A hiperuricemia decorre da metabolização dos ácidos nucleicos; a hiperfosfatemia, da liberação direta de fosfato intracelular; a hipocalcemia, da precipitação de fosfato de cálcio; e a hipercalemia, da liberação de potássio das células lisadas.
A TLS ocorre mais comumente em neoplasias hematológicas agressivas, como leucemias agudas e linfomas de alto grau, especialmente quando há alta carga tumoral (massa > 10 cm ou leucócitos > 50.000). Embora classicamente associada a tumores hematológicos, tem sido relatada em tumores sólidos, sobretudo com o advento de terapias-alvo altamente eficazes. O desencadeamento típico é o início da terapia antineoplásica — quimioterapia, radiação, corticoides, agentes hormonais ou imunobiológicos —, mas pode ocorrer espontaneamente antes do tratamento, em casos de alta carga tumoral.
O diagnóstico é guiado pelos critérios de Cairo-Bishop, que envolvem anormalidades laboratoriais (hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia) e critérios clínicos (lesão renal aguda, arritmia cardíaca e convulsão). A prevenção e o tratamento baseiam-se em hidratação agressiva (objetivo de débito urinário ≥ 2 mL/kg/h), manejo cuidadoso dos distúrbios eletrolíticos, uso de alopurinol ou rasburicase e, em casos refratários, hemodiálise. A hipocalcemia assintomática não deve ser tratada, pois pode agravar a precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais.
A pegadinha central desta questão é a inversão dos distúrbios eletrolíticos: a banca troca hipercalemia por hipocalemia e hiperfosfatemia por hipofosfatemia. O candidato que memoriza apenas a lista de alterações sem entender a fisiopatologia (liberação de conteúdo intracelular) tende a confundir os íons. Guarde o mecanismo: a lise celular libera potássio e fosfato (que estão em alta concentração intracelular), elevando seus níveis séricos; o cálcio, por sua vez, cai por precipitação com o fosfato. É esse raciocínio que separa as alternativas corretas das incorretas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a TLS ocorre geralmente apenas após 4 semanas de quimioterapia em tumores sólidos. Isso contraria a fisiopatologia: a TLS é desencadeada tipicamente nas primeiras horas a dias após o início da terapia antineoplásica, não após semanas. Além disso, o cenário clássico é o de neoplasias hematológicas agressivas (leucemias agudas, linfomas de alto grau), não tumores sólidos — embora possa ocorrer em tumores sólidos, não é o padrão "geral" descrito. O erro está tanto no prazo quanto na ênfase em tumores sólidos.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hiperfosfatemia é, de fato, um achado comum na TLS, pois a lise das células tumorais libera o fosfato intracelular na corrente sanguínea. O conteúdo intracelular inclui potássio, fosfato e ácidos nucleicos; a liberação de fosfato eleva seus níveis séricos, podendo precipitar com cálcio e causar hipocalcemia, lesão tubular renal e arritmias. A alternativa espelha exatamente o mecanismo fisiopatológico descrito nas diretrizes.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a hipocalemia é a principal alteração eletrolítica inicial. O erro é duplo: a alteração inicial típica é a hipercalemia (elevação do potássio), não a hipocalemia (redução); e a hipocalemia não faz parte do quadro — o que ocorre é hipocalcemia (redução do cálcio), por precipitação com o fosfato. A banca troca "hiper" por "hipo" e "calemia" por "calcemia", explorando a confusão entre os íons.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que o risco é maior em tumores sólidos de crescimento lento. Na verdade, o risco é maior em neoplasias hematológicas agressivas (leucemias agudas, linfomas de alto grau) e em tumores de alta carga e alto potencial de lise — não em tumores sólidos de crescimento lento, que têm baixo potencial proliferativo e menor liberação de conteúdo celular. A alternativa inverte o perfil de risco.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a hidratação não tem papel significativo na profilaxia. Isso é frontalmente contrário às diretrizes: a hidratação agressiva é um dos pilares da prevenção e do tratamento da TLS, com objetivo de débito urinário ≥ 2 mL/kg/h, para manter a perfusão renal e excretar os metabólitos liberados. A alternativa nega uma medida consagrada e essencial.
Gabarito: letra B