Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Glioblastoma IDH-wildtype: tratamento adjuvante pós-operatório

Gabarito: letra B. Para o glioblastoma recém-diagnosticado, o padrão-ouro é a ressecção cirúrgica máxima seguida de radioterapia de feixe externo focal de 60 Gy em 30 frações associada à temozolomida concomitante, seguida de temozolomida adjuvante por 6 meses — esquema que demonstrou ganho de sobrevida mediana (14,6 vs. 12,1 meses) e de sobrevida em 2 anos (26,5% vs. 10,4%) em relação à radioterapia isolada. A alternativa B reproduz exatamente esse padrão, sendo a conduta mais adequada para o paciente descrito, que tem KPS 80 e boa recuperação pós-operatória.

O glioblastoma é o glioma mais agressivo e o mais comum entre os tumores cerebrais primários malignos. A classificação atual da OMS o define pela ausência de mutação nos genes IDH1/IDH2 — daí o termo "IDH-wildtype" (tipo selvagem) —, o que confere pior prognóstico em relação aos gliomas com mutação de IDH. O tratamento padrão, estabelecido pelo estudo randomizado de Stupp e confirmado por décadas de prática clínica, combina três pilares: ressecção cirúrgica máxima segura, radioterapia focal e quimioterapia com temozolomida. A radioterapia é administrada em dose total de 60 Gy, fracionada em 30 sessões de 2 Gy, sobre o leito tumoral e a margem de tecido adjacente (campo focal), poupando ao máximo as estruturas cerebrais saudáveis. A temozolomida é um agente alquilante oral que atravessa a barreira hematoencefálica e é administrada de forma concomitante à radioterapia, atuando como radiossensibilizante, e depois em ciclos adjuvantes por 6 meses.

O contexto clínico do paciente é decisivo: KPS 80 (paciente capaz de realizar atividades normais com algum esforço), sem déficits neurológicos novos no pós-operatório e com ressecção subtotal. Isso o coloca como candidato ideal ao tratamento adjuvante completo, sem contraindicações que justifiquem adiar a radioterapia ou reduzir a dose. A ressecção subtotal, embora não seja a ressecção máxima ideal, não altera a indicação do esquema padrão — a radioterapia focal pós-operatória é recomendada independentemente da extensão da ressecção, pois o objetivo é tratar o leito tumoral e a margem infiltrativa.

A distinção fundamental que a questão explora é entre o tratamento padrão do glioblastoma e outras modalidades que se aplicam a situações específicas. A radioterapia hipofracionada (25 Gy em 5 frações) é uma alternativa para pacientes idosos ou com KPS baixo, nos quais o esquema completo de 6 semanas não é tolerado. A radioterapia holocraniana (todo o cérebro) é reservada para doenças como linfoma primário do SNC ou metástases múltiplas, não para glioblastoma, que é uma doença localmente infiltrativa e não difusa. A radiocirurgia estereotáxica é usada em lesões pequenas e bem delimitadas, como metástases ou tumores recorrentes, não como tratamento adjuvante padrão após ressecção de glioblastoma. A temozolomida isolada, sem radioterapia, não é o padrão para pacientes com bom performance status, pois o benefício da combinação é claramente superior.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem plausíveis, mas que se aplicam a contextos diferentes. O candidato que memoriza apenas a dose "60 Gy" pode acertar, mas aquele que entende o racional por trás de cada modalidade — por que hipofracionamento em idosos, por que holocraniana em linfoma, por que estereotáxica em metástases — está preparado para qualquer variação da questão. O critério decisivo é: paciente com bom KPS e glioblastoma recém-diagnosticado → esquema padrão completo (60 Gy/30 frações + temozolomida concomitante).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Adiar a radioterapia e fazer apenas temozolomida inicial contraria o padrão estabelecido. A temozolomida isolada, sem radioterapia, não é o tratamento adjuvante padrão para glioblastoma em paciente com KPS 80. O estudo de Stupp demonstrou que a combinação radioterapia + temozolomida é superior à radioterapia isolada, e a temozolomida isolada não tem o mesmo benefício. A radioterapia é o pilar central do tratamento adjuvante, e adiá-la sem justificativa (como contraindicação clínica) não é recomendado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Radioterapia focal 60 Gy em 30 frações associada à temozolomida concomitante é exatamente o padrão-ouro descrito no conteúdo programático. A dose de 60 Gy em frações de 2 Gy é a dose convencional para glioblastoma, e a associação com temozolomida concomitante seguida de adjuvância por 6 meses é o esquema que demonstrou ganho de sobrevida. O paciente, com KPS 80 e boa recuperação, é candidato ideal a esse tratamento completo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Radioterapia hipofracionada 25 Gy em 5 frações é um esquema paliativo, indicado para pacientes idosos (geralmente >70 anos) ou com KPS baixo, nos quais o tratamento completo de 6 semanas não é tolerado. O paciente da questão tem 58 anos e KPS 80, portanto não se enquadra nesse perfil. A hipofracionamento não é o padrão para todos os pacientes, como a alternativa sugere.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Radioterapia holocraniana 30 Gy é indicada para doenças difusas como linfoma primário do SNC ou metástases múltiplas, não para glioblastoma. O glioblastoma é uma doença localmente infiltrativa, e o tratamento padrão é a radioterapia focal sobre o leito tumoral e margem, não a irradiação de todo o cérebro. A irradiação holocraniana aumentaria a toxicidade sem benefício comprovado no controle local.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Radioterapia exclusivamente estereotáxica para o leito tumoral não é o tratamento adjuvante padrão após ressecção de glioblastoma. A radiocirurgia estereotáxica é usada em lesões pequenas e bem delimitadas, como metástases ou tumores recorrentes, não como tratamento adjuvante de primeira linha. O glioblastoma tem infiltração microscópica além do leito visível, e a radioterapia fracionada convencional é necessária para tratar essa margem infiltrativa.

Gabarito: letra B