Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Câncer de pulmão metastático: imunoterapia em primeira linha

Gabarito: letra C. Para adenocarcinoma de pulmão metastático com alta expressão de PD-L1 (≥50%) e ausência de mutações acionáveis, a abordagem inicial de primeira linha é a imunoterapia isolada com inibidor de checkpoint (anti-PD-1/PD-L1), conforme diretrizes de oncologia torácica. A alternativa C espelha exatamente esse princípio.

O adenocarcinoma de pulmão é o subtipo mais comum de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC). No estágio metastático (estágio IV), a decisão terapêutica de primeira linha depende de dois fatores críticos: a presença de alterações moleculares acionáveis (mutações em EGFR, ALK, ROS1, BRAF, RET, MET, NTRK etc.) e o nível de expressão de PD-L1 no tumor. Quando não há mutação acionável — o chamado tumor "tipo selvagem" —, a imunoterapia assume papel central.

A expressão de PD-L1 é medida por imuno-histoquímica e estratifica o tratamento. Para tumores com PD-L1 ≥ 50% (alta expressão), a imunoterapia isolada com anticorpo anti-PD-1 (pembrolizumabe) ou anti-PD-L1 é o padrão de primeira linha, com superioridade sobre a quimioterapia em sobrevida global. Para PD-L1 entre 1% e 49%, a combinação de quimioterapia à base de platina com imunoterapia é a opção preferencial. Para PD-L1 < 1%, a quimioterapia isolada ou a combinação quimio+imuno (dependendo do contexto) são consideradas.

O mecanismo da imunoterapia é distinto da quimioterapia citotóxica: os inibidores de checkpoint bloqueiam os reguladores negativos da resposta imune dos linfócitos T (PD-1/PD-L1), reativando a capacidade do sistema imunológico de reconhecer e destruir as células tumorais. Isso gera respostas duráveis, mas com perfil de toxicidade próprio (eventos adversos imuno-relacionados), diferente da mielossupressão da quimioterapia.

A distinção crucial que a banca explora é entre terapia-alvo (para mutações acionáveis) e imunoterapia (para tumores sem mutação, especialmente com PD-L1 alto). O enunciado afirma expressamente "ausência de alterações moleculares acionáveis" — isso elimina qualquer terapia-alvo. E a alta expressão de PD-L1 favorece a imunoterapia isolada, não a combinação obrigatória com quimioterapia.

Guarde o fluxo decisório: teste molecular → mutação acionável? → se sim, terapia-alvo; se não, avaliar PD-L1 → ≥50%: imuno isolada; 1-49%: quimio+imuno; <1%: quimio (ou quimio+imuno em alguns casos). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A quimioterapia isolada com platina seria uma opção para tumores com PD-L1 < 1% ou como alternativa em casos sem acesso à imunoterapia, mas não é a abordagem inicial mais adequada quando há alta expressão de PD-L1 (≥50%), pois a imunoterapia isolada demonstrou superioridade em sobrevida global nesse cenário. A banca tenta atrair o candidato que associa "câncer metastático" automaticamente a quimioterapia, ignorando o biomarcador.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A combinação quimioterapia + imunoterapia é indicada para PD-L1 entre 1% e 49%, mas não é obrigatória em todos os casos. Para PD-L1 ≥ 50%, a imunoterapia isolada é o padrão, evitando a toxicidade adicional da quimioterapia sem ganho de sobrevida. O termo "obrigatória" é o erro: a combinação é uma opção seletiva, não uma regra universal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Para adenocarcinoma metastático com PD-L1 ≥ 50% e ausência de mutações acionáveis, a imunoterapia isolada com inibidor de checkpoint (anti-PD-1, como pembrolizumabe) é a abordagem de primeira linha recomendada. O enunciado fornece exatamente esse cenário: alta expressão de PD-L1 e tumor "tipo selvagem". A alternativa espelha o princípio terapêutico correto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Terapia-alvo baseada em mutações não acionáveis é um contrassenso: por definição, terapia-alvo só é indicada quando há uma alteração molecular que possa ser alvo de um fármaco (EGFR, ALK, ROS1, BRAF etc.). O enunciado afirma que não há alterações acionáveis, portanto a terapia-alvo não se aplica. A banca troca o conceito de "acionável" por "não acionável", tentando confundir o candidato.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A imunoterapia baseada exclusivamente em bloqueio de CTLA-4 (ipilimumabe) não é padrão de primeira linha isolado para CPNPC metastático. Os inibidores de CTLA-4 são usados em combinação com anti-PD-1/PD-L1 em alguns cenários, mas a monoterapia com anti-CTLA-4 tem atividade limitada e não é recomendada como primeira linha. O bloqueio de PD-1/PD-L1 é o eixo principal da imunoterapia nesse contexto.

Gabarito: letra C