Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Câncer de Sítio Primário Oculto (CUP): abordagem diagnóstica fundamental

Gabarito: letra D. Antes de rotular um caso como CUP verdadeiro, o consenso internacional exige uma abordagem estruturada que combine história clínica detalhada, imuno-histoquímica (IHQ) dirigida e exclusão sistemática dos sítios primários mais comuns — não exames isolados ou biópsias aleatórias. A alternativa D é a única que espelha essa conduta integrada, que é o padrão-ouro na investigação do CUP.

O Câncer de Sítio Primário Oculto (CUP, do inglês Cancer of Unknown Primary) é definido como uma doença metastática comprovada histologicamente sem que se identifique o tumor primário após investigação inicial. A palavra-chave é "oculto": o primário existe, mas não é encontrado. O grande desafio clínico é que o tratamento e o prognóstico dependem crucialmente de qual é o primário — por isso, a investigação não pode ser aleatória nem se limitar a um único exame.

A abordagem diagnóstica recomendada segue uma lógica sequencial e racional:

1. História clínica e exame físico minuciosos — muitas vezes o primário é sugerido por sintomas, fatores de risco ou achados específicos (ex.: nódulo mamário, sangramento retal, lesão cutânea).

2. Imuno-histoquímica (IHQ) estruturada — painel de anticorpos que identifica a linhagem e o possível tecido de origem (ex.: CK7/CK20, TTF-1, GATA3, CDX2, PSA, entre outros). É a ferramenta central para direcionar a busca.

3. Exclusão sistemática dos sítios comuns — com base no perfil imuno-histoquímico, investigam-se os primários mais prováveis (pulmão, mama, cólon, pâncreas, próstata, ovário, tireoide, etc.) com exames de imagem dirigidos e endoscopias quando indicadas.

Essa abordagem é fundamental porque evita dois extremos: a investigação excessiva e desnecessária (que atrasa o tratamento) e a rotulação precoce de CUP verdadeiro (que pode privar o paciente de um tratamento específico e mais eficaz).

A alternativa D sintetiza exatamente esse tripé: história clínica detalhada (passo 1), imuno-histoquímica estruturada (passo 2) e exclusão sistemática de sítios comuns (passo 3). É a única que contempla a abordagem integrada e racional que o consenso preconiza.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso isolado de exame metabólico (como o PET-CT com FDG) é um complemento na investigação do CUP, não um substituto da avaliação clínica e da IHQ. Ele pode ajudar a localizar o primário ou orientar biópsias, mas não é capaz de "excluir todos os sítios primários" — lesões pequenas, tumores de baixo metabolismo ou sítios não captantes podem passar despercebidos. A exclusão sistemática exige uma combinação de métodos, não um exame único.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A substituição completa da avaliação histopatológica por perfil genômico é uma extrapolação indevida. O perfil genômico (sequenciamento de nova geração) é uma ferramenta emergente e complementar, que pode ajudar a inferir o tecido de origem, mas a histopatologia e a imuno-histoquímica continuam sendo o padrão-ouro para o diagnóstico e a classificação do CUP. A banca explora a "modernidade" do perfil genômico para induzir ao erro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A realização sistemática de biópsias aleatórias em múltiplos órgãos é invasiva, ineficiente e não recomendada. A investigação do CUP é dirigida pela história clínica, exame físico e perfil imuno-histoquímico — as biópsias são feitas nos sítios suspeitos ou nos mais prováveis, não aleatoriamente. Biópsias aleatórias aumentam a morbidade sem aumentar significativamente a taxa de detecção do primário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a abordagem fundamental preconizada pelo consenso internacional. A história clínica detalhada fornece pistas cruciais (sintomas, fatores de risco, história familiar). A imuno-histoquímica estruturada identifica a linhagem e o possível tecido de origem, direcionando a busca. A exclusão sistemática de sítios comuns — com base no perfil IHQ — permite investigar os primários mais prováveis de forma racional e eficiente. É exatamente esse tripé que define a conduta correta antes de rotular um caso como CUP verdadeiro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A indicação obrigatória de exame de imagem corporal total (como PET-CT ou TC de corpo inteiro) em todos os casos é uma generalização indevida. Embora o PET-CT seja útil em muitos casos, ele não é obrigatório em todos — a investigação deve ser individualizada com base na história clínica e no perfil IHQ. Além disso, o exame de imagem corporal total não substitui a avaliação clínica e a IHQ; ele é um complemento que pode ser indicado seletivamente.

Gabarito: letra D — a abordagem fundamental é a história clínica detalhada, imuno-histoquímica estruturada e exclusão sistemática dos sítios comuns.