Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Estadiamento do câncer gástrico: pesquisa de metástases peritoneais

Gabarito: letra B. A laparoscopia de estadiamento é o exame que deve fazer parte da investigação para pesquisa de metástases peritoneais antes de definir a ressecabilidade no adenocarcinoma gástrico, pois é o método capaz de identificar doença peritoneal oculta (implantes < 1 cm) que não é detectada pelos exames de imagem convencionais, como a TC. Essa recomendação está alinhada com a prática oncológica atual, que reconhece a limitação da TC em detectar metástases peritoneais de pequenas dimensões e o papel da laparoscopia em evitar laparotomias desnecessárias.

O estadiamento do câncer gástrico é fundamental para definir a conduta terapêutica, especialmente a ressecabilidade cirúrgica. O sistema TNM (Tumor, Node, Metastasis) é o mais utilizado, avaliando a profundidade de invasão tumoral (T), o comprometimento linfonodal (N) e a presença de metástases à distância (M). As metástases peritoneais são uma forma particular de disseminação metastática, caracterizada pela implantação de células tumorais na superfície do peritônio, frequentemente associada a tumores gástricos avançados e com prognóstico reservado.

Os exames de imagem, como a TC de abdome e pelve, são essenciais no estadiamento inicial, permitindo avaliar o tumor primário, linfonodos regionais e metástases à distância, incluindo hepáticas e peritoneais macroscopicamente visíveis. No entanto, a TC apresenta limitações na detecção de metástases peritoneais de pequenas dimensões (< 1 cm), que podem passar despercebidas. É nesse contexto que a laparoscopia de estadiamento se destaca: por ser um procedimento invasivo que permite a inspeção direta da cavidade peritoneal, ela consegue identificar implantes peritoneais ocultos, além de permitir a coleta de biópsias para confirmação histológica.

A indicação da laparoscopia de estadiamento é particularmente relevante em pacientes com tumores gástricos que apresentam características de maior risco para doença metastática oculta, como tumores avançados (T3/T4), linfonodos comprometidos, ou sinais de doença peritoneal suspeita nos exames de imagem. Estudos demonstram que a laparoscopia de estadiamento consegue identificar doença peritoneal oculta em uma parcela significativa dos pacientes, evitando laparotomias desnecessárias e permitindo a escolha do tratamento mais adequado, como a quimioterapia neoadjuvante em casos de doença localmente avançada.

A distinção entre os métodos de estadiamento é crucial: enquanto a TC e a RM são excelentes para avaliar metástases hepáticas e linfonodos, a laparoscopia é superior na detecção de metástases peritoneais. O PET-CT, por sua vez, tem papel limitado na detecção de doença peritoneal, sendo mais útil na avaliação de metástases à distância em outros sítios. A USG de abdome é um método de baixa sensibilidade para estadiamento oncológico, sendo superada pela TC. A RM pélvica não é indicada para pesquisa de metástases peritoneais no câncer gástrico, sendo mais útil em outras neoplasias pélvicas.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a TC ser o exame inicial de estadiamento, ela não é suficiente para excluir doença peritoneal oculta. O candidato que marca a alternativa D (TC de abdome apenas) pode até considerar que a TC é o exame padrão, mas ignora a necessidade de um método mais sensível para metástases peritoneais. A laparoscopia de estadiamento é o exame que preenche essa lacuna, sendo considerada padrão-ouro para a avaliação da cavidade peritoneal antes da decisão cirúrgica.

Guarde a fronteira entre os métodos de imagem e a laparoscopia: os exames de imagem são ótimos para avaliar metástases hepáticas e linfonodos, mas a laparoscopia é o método de escolha para pesquisa de metástases peritoneais. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O PET-CT é um exame de imagem funcional que detecta aumento do metabolismo glicolítico das células tumorais. Embora seja útil na detecção de metástases à distância em diversos sítios, apresenta baixa sensibilidade para metástases peritoneais, especialmente as de pequenas dimensões, devido à sua limitada resolução espacial e ao alto metabolismo de fundo do peritônio. Portanto, não é o exame de escolha para pesquisa de metástases peritoneais no câncer gástrico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparoscopia de estadiamento é o exame que deve fazer parte da investigação para pesquisa de metástases peritoneais antes de definir a ressecabilidade no adenocarcinoma gástrico. Por permitir a inspeção direta da cavidade peritoneal, ela identifica implantes peritoneais ocultos (< 1 cm) que não são detectados pela TC, além de possibilitar a coleta de biópsias para confirmação histológica. Sua realização é recomendada em pacientes com tumores avançados ou com suspeita de doença peritoneal, evitando laparotomias desnecessárias e orientando a melhor estratégia terapêutica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A USG de abdome é um método de imagem com baixa sensibilidade para o estadiamento oncológico do câncer gástrico. Ela pode ser útil na avaliação inicial de sintomas abdominais, mas não é capaz de detectar metástases peritoneais de pequenas dimensões, sendo superada pela TC e pela laparoscopia. Portanto, não é o exame indicado para pesquisa de metástases peritoneais antes de definir a ressecabilidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A TC de abdome é o exame inicial de estadiamento do câncer gástrico, permitindo avaliar o tumor primário, linfonodos e metástases à distância, incluindo hepáticas e peritoneais macroscopicamente visíveis. No entanto, ela apresenta limitações na detecção de metástases peritoneais de pequenas dimensões (< 1 cm), que podem passar despercebidas. Portanto, a TC de abdome apenas não é suficiente para pesquisa de metástases peritoneais, sendo necessária a complementação com a laparoscopia de estadiamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A RM pélvica é um exame de imagem que avalia estruturas da pelve, sendo mais útil em neoplasias pélvicas, como as de próstata, reto e ovário. No câncer gástrico, a RM pélvica não é indicada para pesquisa de metástases peritoneais, pois essas se localizam na cavidade peritoneal, que se estende por todo o abdome. Portanto, a RM pélvica não é o exame de escolha para essa finalidade.

A regra de ouro para o estadiamento do câncer gástrico: a TC de abdome é o exame inicial, mas a laparoscopia de estadiamento é indispensável para pesquisa de metástases peritoneais antes de definir a ressecabilidade, pois é o método capaz de detectar doença peritoneal oculta e evitar laparotomias desnecessárias.

Gabarito: letra B