Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — INSTITUTO AOCP 2026

Vertigem aguda: neurite vestibular versus AVC de fossa posterior

Gabarito: letra B. O quadro descrito — vertigem súbita de grande intensidade, sem sintomas auditivos, com head impulse test alterado à direita (sacada corretiva), nistagmo espontâneo à esquerda e teste de Skew normal — é a apresentação clássica da neurite vestibular, uma vestibulopatia periférica aguda. O tratamento de primeira linha envolve controle sintomático na fase aguda e reabilitação vestibular, idealmente conduzida em conjunto com otorrinolaringologia e fonoaudiologia. A alternativa B espelha exatamente esse raciocínio.

A neurite vestibular é uma inflamação do nervo vestibular, geralmente de causa viral, que acomete adultos jovens e de meia-idade com vertigem aguda intensa e duradoura (dias a semanas), sem comprometimento auditivo. O diagnóstico é essencialmente clínico, e o principal desafio é diferenciá-la do AVC de fossa posterior, que também se apresenta como síndrome vestibular aguda. É aqui que entra o exame HINTS (Head-Impulse–Nystagmus–Test-of-Skew), uma tríade de manobras à beira do leito que, em pacientes sintomáticos, é mais sensível que a ressonância magnética para detectar AVC isquêmico agudo na fossa posterior.

No caso apresentado, os três componentes do HINTS apontam para origem periférica: o head impulse test com sacada corretiva à direita indica disfunção do reflexo vestíbulo-ocular do lado direito (achado periférico); o nistagmo espontâneo à esquerda, unidirecional e horizonto-rotatório, "bate para o lado bom" (padrão periférico); e o teste de Skew sem alterações afasta desalinhamento vertical dos olhos, que seria um sinal de alerta para origem central. A combinação desses achados torna o diagnóstico de neurite vestibular altamente provável e o de AVC de fossa posterior improvável.

O tratamento da neurite vestibular tem três pilares: (1) supressores vestibulares (como dimenidrinato, meclizina ou benzodiazepínicos) apenas nos primeiros 2 a 3 dias, para não retardar a compensação central; (2) corticoides na fase aguda, embora com evidência controversa quanto ao benefício a longo prazo; e (3) reabilitação vestibular, com exercícios de Cawthorne-Cooksey, especialmente benéfica nos pacientes que permanecem com disfunção vestibular unilateral. O encaminhamento à reabilitação vestibular é recomendado, e a atuação conjunta com otorrinolaringologia e fonoaudiologia é o padrão de cuidado.

A pegadinha central desta questão é a interpretação do HINTS: muitos candidatos, ao verem vertigem súbita intensa, pensam imediatamente em AVC de fossa posterior e indicam trombólise. No entanto, o HINTS foi desenhado exatamente para evitar esse erro — os achados periféricos (head impulse alterado, nistagmo unidirecional, Skew normal) praticamente excluem a etiologia central. A banca explora a confusão entre os padrões de nistagmo e a interpretação do head impulse test, que são os elementos que separam as vestibulopatias periféricas das centrais.

Guarde a fronteira entre os achados periféricos e centrais do HINTS: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O head impulse test alterado (com sacada corretiva) e o nistagmo unidirecional são periféricos; o head impulse test normal, o nistagmo bidirecional ou vertical e o Skew positivo são centrais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O AVC de fossa posterior é o principal diagnóstico diferencial da neurite vestibular, mas os achados do HINTS no caso são claramente periféricos: head impulse test com sacada corretiva (alterado), nistagmo unidirecional à esquerda e Skew normal. No AVC de fossa posterior, o head impulse test costuma estar normal (o reflexo vestíbulo-ocular está preservado), o nistagmo pode ser bidirecional, vertical ou torcional puro, e o teste de Skew frequentemente é positivo. Além disso, o paciente nega outros sintomas — no AVC, é comum haver déficits neurológicos focais associados. A indicação de trombólise seria um erro grave diante de um quadro periférico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A neurite vestibular é uma vestibulopatia periférica aguda, de provável causa viral, que cursa com vertigem súbita intensa, sem sintomas auditivos, e com os achados de HINTS periféricos descritos: head impulse test alterado à direita, nistagmo espontâneo unidirecional à esquerda (batendo para o lado bom) e teste de Skew normal. O tratamento envolve controle sintomático na fase aguda (supressores vestibulares por curto prazo) e reabilitação vestibular, que deve ser conduzida em conjunto com otorrinolaringologia e fonoaudiologia. A reabilitação vestibular com exercícios de Cawthorne-Cooksey é benéfica nos pacientes com disfunção vestibular unilateral, acelerando a compensação central.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A Síndrome de Ménière é uma vestibulopatia periférica caracterizada por crises recorrentes de vertigem com duração de horas, associadas a hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude auricular. O paciente do caso apresenta vertigem súbita de grande intensidade, nega outros sintomas (portanto, sem sintomas auditivos) e tem achados de HINTS periféricos — o que não se encaixa no quadro de Ménière, que é uma vertigem recorrente, não um episódio único e prolongado. Além disso, o tratamento com betatistina e alta não é o manejo adequado para uma síndrome vestibular aguda, que exige supressores vestibulares na fase aguda e reabilitação vestibular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A Migrânea Vestibular é uma causa de vertigem recorrente, frequentemente associada a cefaleia, fotofobia, fonofobia e aura visual. O paciente do caso apresenta vertigem súbita de grande intensidade, nega outros sintomas (incluindo cefaleia) e tem achados de HINTS periféricos — o que não é compatível com migrânea vestibular, que não cursa com head impulse test alterado nem com nistagmo espontâneo periférico típico. O tratamento com flunarizina e alta não é o manejo adequado para uma síndrome vestibular aguda, que exige supressores vestibulares na fase aguda e reabilitação vestibular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A VPPB é a causa mais comum de vertigem, mas é uma vertigem posicional, desencadeada por movimentos específicos da cabeça, com episódios de curta duração (segundos a minutos) e recorrentes. O paciente do caso apresenta vertigem súbita de grande intensidade, sem relação com posição, e tem achados de HINTS periféricos compatíveis com neurite vestibular — não com VPPB, que não cursa com head impulse test alterado nem com nistagmo espontâneo. O tratamento da VPPB é a manobra de Epley, que não se aplica à neurite vestibular. A reabilitação vestibular é indicada na neurite, mas o diagnóstico e o tratamento inicial são diferentes.

Gabarito: letra B — o caso é de neurite vestibular, e o tratamento envolve reabilitação vestibular em conjunto com otorrinolaringologia e fonoaudiologia.