Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — INSTITUTO AOCP 2026

Cirurgia Endoscópica Nasossinusal: Anatomia e Técnica Cirúrgica

Gabarito: letra E. A abordagem inicialmente medial e inferior da lamela basal da concha média é segura para evitar lesões da lâmina papirácea e da base de crânio, pois essa é a via de acesso clássica e anatomicamente correta para a região do seio etmoidal e esfenoidal. As demais alternativas apresentam erros técnicos ou conceituais que contrariam os princípios da cirurgia endoscópica nasossinusal.

A cirurgia endoscópica nasossinusal (FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery) é um procedimento minimamente invasivo utilizado para tratar doenças inflamatórias crônicas dos seios paranasais, como a rinossinusite crônica com ou sem polipose nasal. O princípio fundamental da técnica é a preservação da mucosa saudável e a restauração da ventilação e drenagem dos seios paranasais, respeitando os marcos anatômicos que protegem estruturas nobres como a lâmina papirácea (parede medial da órbita) e a base do crânio.

A lamela basal da concha média é uma estrutura anatômica crucial que divide o etmoide em porções anterior e posterior. Ela se insere lateralmente na parede orbital (lâmina papirácea) e superiormente na base do crânio. Por isso, a abordagem cirúrgica deve ser feita inicialmente de forma medial e inferior a essa lamela, pois essa região é mais segura, evitando a penetração lateral (que lesaria a órbita) ou superior (que lesaria a base do crânio). Essa é uma das primeiras lições ensinadas em cirurgia endoscópica: "nunca ultrapasse a lamela basal sem identificar claramente sua posição".

A técnica cirúrgica envolve a identificação de marcos anatômicos como o processo uncinado, a bolha etmoidal e a própria lamela basal. A remoção do processo uncinado e a abertura da bolha etmoidal dão acesso ao infundíbulo etmoidal e ao seio maxilar. A antrostomia maxilar (abertura do óstio do seio maxilar) deve ser feita preferencialmente na fontanela posterior, preservando a fontanela anterior, que é uma área de maior risco de lesão do ducto nasolacrimal. O acesso ao seio frontal é feito pela região do recesso frontal, que fica entre a concha média e a parede lateral da cavidade nasal, e a visualização da axila da concha média (sua inserção anterior) é um marco importante, mas não da concha superior.

O acesso ao seio esfenoidal pode ser feito por via transeptal ou transetmoidal. Na via transeptal, a remoção da porção cartilaginosa posterior do septo, da lâmina perpendicular do etmoide e do vômer é necessária, mas o L-strut (a porção cartilaginosa anterior do septo que dá suporte à ponta nasal) deve ser SEMPRE preservado para evitar deformidades estéticas e funcionais. A remoção do L-strut é um erro grave que leva ao colapso da pirâmide nasal.

No pós-operatório, o uso de cúrcuma (açafrão) não é recomendado na primeira semana, pois não há evidência científica de benefício e pode haver risco de sangramento devido ao seu efeito antiagregante plaquetário. O cuidado pós-operatório envolve irrigação nasal com solução salina, uso de corticosteroides tópicos e, em alguns casos, antibióticos, mas não fitoterápicos com potencial anticoagulante.

A pegadinha central desta questão é a inversão de marcos anatômicos e técnicas cirúrgicas. A banca troca a concha média pela concha superior, a fontanela anterior pela posterior, e inclui o L-strut na ressecção transeptal, quando ele deve ser preservado. O aluno que decora os passos da cirurgia sem entender a anatomia de risco tende a errar. A chave é lembrar que a cirurgia endoscópica é guiada por marcos anatômicos que protegem estruturas nobres, e qualquer técnica que coloque em risco a órbita ou a base do crânio está incorreta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A visualização da axila da concha média (não da concha superior) é o marco anatômico importante antes de acessar o recesso do seio frontal. A concha superior está localizada mais posteriormente e superiormente, e sua axila não é o ponto de referência para o acesso ao seio frontal. O recesso frontal é delimitado pela concha média, pelo processo uncinado e pela bolha etmoidal. A banca trocou a concha média pela superior, um erro clássico de inversão anatômica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A antrostomia ampla deve ser estendida em direção à fontanela posterior, não à anterior. A fontanela anterior é uma área de risco para lesão do ducto nasolacrimal, que drena as lágrimas para o meato inferior. A abertura da fontanela anterior pode causar epífora (lacrimejamento excessivo) por lesão do ducto. A técnica correta é abrir a fontanela posterior, que é mais segura e permite uma antrostomia ampla sem risco de lesão do ducto nasolacrimal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Não há recomendação para ingestão de cúrcuma na primeira semana de pós-operatório. A cúrcuma (curcumina) tem propriedades anti-inflamatórias, mas também efeito antiagregante plaquetário, o que pode aumentar o risco de sangramento no pós-operatório imediato. O manejo pós-operatório padrão inclui irrigação nasal com solução salina, corticosteroides tópicos e, se necessário, antibióticos. Não há evidência científica que suporte o uso de cúrcuma nesse período.

Alternativa D — ❌ Incorreta

No acesso transeptal ao seio esfenoidal, deve-se remover a porção cartilaginosa posterior do septo, a lâmina perpendicular do etmoide e o vômer, mas o L-strut deve ser SEMPRE preservado. O L-strut é a porção cartilaginosa anterior do septo que fornece suporte estrutural à ponta nasal. Sua remoção causa colapso da pirâmide nasal, deformidade estética e obstrução respiratória. A banca incluiu o L-strut na lista de estruturas a serem removidas, o que é um erro técnico grave.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A abordagem inicialmente medial e inferior à lamela basal da concha média é segura porque essa região é anatomicamente distante da lâmina papirácea (parede medial da órbita) e da base do crânio. A lamela basal se insere lateralmente na lâmina papirácea e superiormente na base do crânio, portanto, abordar medial e inferiormente a ela evita lesões dessas estruturas nobres. Essa é a técnica padrão para acesso ao etmoide posterior e ao seio esfenoidal, e é ensinada como princípio fundamental de segurança na FESS.

Gabarito: letra E