GabaritoB — Acidente vascular encefálico na cápsula interna.
Gabarito: letra B. A causa mais frequente de paralisia laríngea pseudobulbar é o acidente vascular encefálico (AVE) na cápsula interna, que interrompe as fibras corticonucleares (trato corticobulbar) responsáveis pelo controle voluntário dos núcleos motores do tronco encefálico, incluindo o núcleo ambíguo, de onde parte o nervo vago (X) que inerva a laringe. Essa é uma condição de paralisia do tipo neurônio motor superior (NMS), e o AVE é a etiologia mais comum desse padrão.
A paralisia laríngea pseudobulbar é um tipo de disfonia/disartria de origem central, caracterizada por espasticidade e hiperreflexia, decorrente de lesão bilateral das vias corticonucleares. O termo "pseudobulbar" contrasta com a paralisia bulbar verdadeira, que resulta de lesão dos núcleos motores do tronco (neurônio motor inferior). Na prática otorrinolaringológica, o paciente apresenta voz tensa, áspera, com esforço, e pode haver disfagia e disartria. A laringoscopia mostra cordas vocais com mobilidade reduzida ou paralisia em adução, mas o exame neurológico revela sinais de liberação piramidal (reflexos exaltados, espasticidade), o que aponta para lesão central.
A via motora voluntária da fonação origina-se no córtex motor primário (área 4) e desce pelo trato corticobulbar, passando pela cápsula interna (braço posterior), até os núcleos motores do tronco encefálico. O núcleo ambíguo, localizado no bulbo, dá origem ao nervo vago (X), cujo ramo laríngeo recorrente inerva os músculos intrínsecos da laringe. Uma lesão unilateral da cápsula interna pode causar paralisia contralateral, mas a paralisia pseudobulbar clinicamente significativa geralmente exige lesão bilateral (ou lesão extensa unilateral que comprometa ambos os hemisférios). O AVE isquêmico ou hemorrágico na cápsula interna é a causa mais frequente, especialmente em pacientes idosos com fatores de risco vascular.
As demais alternativas representam causas possíveis, porém menos frequentes ou de mecanismo diferente. A degeneração supranuclear progressiva (PSP) é uma doença neurodegenerativa que pode causar paralisia pseudobulbar, mas é menos comum que o AVE. A malformação de Arnold-Chiari, a síndrome de Wallenberg e a siringobulbia são causas de paralisia bulbar (lesão de neurônio motor inferior) ou de comprometimento de nervos cranianos baixos, não se enquadrando no padrão pseudobulbar típico. A síndrome de Wallenberg, por exemplo, é um infarto lateral do bulbo que lesa o núcleo ambíguo, causando paralisia do véu palatino e da corda vocal ipsilateral — padrão bulbar, não pseudobulbar.
A pegadinha da banca está em confundir paralisia pseudobulbar (lesão do neurônio motor superior, via corticobulbar) com paralisia bulbar (lesão do neurônio motor inferior, núcleo ambíguo). O AVE na cápsula interna é a causa mais frequente do primeiro; as lesões do tronco (Wallenberg, Arnold-Chiari, siringobulbia) causam o segundo. Guarde essa distinção: ela é o critério que separa as alternativas.
A degeneração supranuclear progressiva (PSP) é uma doença neurodegenerativa que pode cursar com paralisia pseudobulbar, mas é uma causa menos frequente que o AVE. A banca a inclui como distrator plausível, pois a PSP afeta as vias supranucleares, mas a epidemiologia favorece o AVE como a etiologia mais comum.
O acidente vascular encefálico na cápsula interna é a causa mais frequente de paralisia laríngea pseudobulbar. A cápsula interna concentra as fibras do trato corticobulbar; sua lesão (isquêmica ou hemorrágica) interrompe o comando voluntário sobre o núcleo ambíguo, resultando em paralisia espástica das cordas vocais, com preservação dos reflexos automáticos (como o reflexo de tosse). É o exemplo clássico de paralisia do neurônio motor superior.
A malformação de Arnold-Chiari é uma anomalia da fossa posterior, com herniação das tonsilas cerebelares pelo forame magno, que pode comprimir o tronco encefálico e os nervos cranianos baixos. Ela causa paralisia bulbar (lesão do neurônio motor inferior, núcleo ambíguo), não pseudobulbar. Além disso, é uma causa menos frequente que o AVE.
A síndrome de Wallenberg (infarto lateral do bulbo) lesa o núcleo ambíguo, causando paralisia ipsilateral da corda vocal e do véu palatino — padrão bulbar, não pseudobulbar. É uma causa de paralisia laríngea, mas por mecanismo de neurônio motor inferior e com frequência menor que o AVE capsular.
A siringobulbia é uma cavidade cística no tronco encefálico (extensão da siringomielia) que pode comprimir os núcleos dos nervos cranianos, incluindo o núcleo ambíguo, causando paralisia bulbar. É uma causa rara e não se enquadra no padrão pseudobulbar.
A banca explora a confusão entre paralisia pseudobulbar (lesão do neurônio motor superior, via corticobulbar — AVE capsular é a causa mais frequente) e paralisia bulbar (lesão do neurônio motor inferior, núcleo ambíguo — Wallenberg, Arnold-Chiari, siringobulbia). Na prova, identifique o padrão: se a lesão é no tronco ou nos núcleos, é bulbar; se é na via cortical/cápsula interna, é pseudobulbar. Com esse critério, você elimina as alternativas C, D e E de imediato.
Para memorizar as causas de paralisia laríngea, separe em dois grupos: pseudobulbar (AVE capsular, doenças neurodegenerativas como PSP, esclerose lateral amiotrófica) e bulbar (AVE de tronco, Arnold-Chiari, siringobulbia, tumores do tronco). O AVE é a causa mais frequente em ambos os grupos, mas o sítio da lesão é diferente: cápsula interna (pseudobulbar) vs. tronco/núcleo ambíguo (bulbar).
Gabarito: letra B
Link permanente: /questoes/qg727406