Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — INSTITUTO AOCP 2026

Otite externa necrotizante: monitoramento terapêutico com cintilografia

Gabarito: letra E. Na otite externa necrotizante (maligna), a cintilografia óssea com Gálio-67 é o melhor exame para monitorar a resposta à terapêutica, pois sua captação diminui com a resolução da infecção ativa, ao contrário da cintilografia com Tecnécio-99, que permanece positiva por meses mesmo após a cura (por refletir remodelação óssea). A tomografia computadorizada, embora útil no diagnóstico e na avaliação da extensão, não diferencia atividade inflamatória de sequela.

A otite externa necrotizante (OEN) é uma infecção agressiva do canal auditivo externo que se estende aos tecidos moles, à cartilagem e ao osso temporal, classicamente causada por Pseudomonas aeruginosa em pacientes diabéticos ou imunossuprimidos. O diagnóstico é eminentemente clínico, mas a imagem tem papel crucial em duas situações: avaliar a extensão da doença e monitorar a resposta ao tratamento. É exatamente nesse segundo papel que a escolha do método se torna decisiva.

A tomografia computadorizada (TC) do osso temporal é o exame inicial de escolha para avaliar a extensão da osteíte e o envolvimento de estruturas adjacentes, como a base do crânio e os nervos cranianos. Ela mostra erosão óssea e alterações de partes moles com excelente resolução anatômica. Porém, a TC tem uma limitação fundamental para o monitoramento: as alterações ósseas (erosões, esclerose) persistem por muito tempo após a cura clínica, não refletindo a atividade inflamatória atual. Ou seja, uma TC que permanece alterada não significa necessariamente falha terapêutica.

A cintilografia óssea com Tecnécio-99m (metilenodifosfonato) é um exame de medicina nuclear que detecta áreas de osteoblasto ativo, sendo extremamente sensível para osteíte/osteomielite. No entanto, sua captação permanece aumentada por um longo período (meses a anos) após a resolução da infecção, porque reflete o processo de remodelação e reparo ósseo. Portanto, ela é útil para o diagnóstico precoce, mas inútil para monitorar a resposta ao tratamento — uma cintilografia com Tecnécio que continua positiva não distingue doença ativa de sequela.

A cintilografia com Gálio-67, por sua vez, é um marcador de inflamação/infecção ativa: o gálio se liga a proteínas plasmáticas e é captado por tecidos inflamados, leucócitos e bactérias. Com a resolução da infecção, a captação do Gálio-67 diminui progressivamente, permitindo avaliar a resposta terapêutica de forma dinâmica. É por isso que, na prática clínica, a cintilografia com Gálio-67 é o exame de escolha para o acompanhamento da OEN: a normalização da captação indica cura, enquanto a persistência sugere falha terapêutica ou recidiva.

A ressonância magnética (RM) das orelhas internas tem excelente resolução para partes moles e pode avaliar o envolvimento de tecidos profundos, como a fossa infratemporal e a base do crânio. Contudo, assim como a TC, não diferencia de forma confiável inflamação ativa de fibrose/sequela, e sua utilidade no monitoramento terapêutico é limitada. Além disso, o termo "orelhas internas" é impreciso para a avaliação da OEN, que acomete o osso temporal e o canal auditivo externo.

A pegadinha central desta questão está na distinção entre o papel diagnóstico e o papel de monitoramento. A banca explora a confusão entre a cintilografia com Tecnécio-99 (excelente para diagnóstico, mas não para seguimento) e a cintilografia com Gálio-67 (ideal para seguimento). O candidato que sabe que a cintilografia óssea é útil na OEN pode marcar a alternativa D, sem perceber que o enunciado pede especificamente o monitoramento da evolução terapêutica.

Guarde a fronteira: diagnóstico e extensão → TC; detecção precoce de osteíte → cintilografia com Tecnécio-99; monitoramento da resposta terapêutica → cintilografia com Gálio-67. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A TC do osso temporal com contraste é excelente para avaliar a extensão anatômica da doença e o envolvimento de estruturas adjacentes, mas não é o melhor exame para monitorar a resposta terapêutica. As alterações ósseas persistem por meses após a cura, não refletindo atividade inflamatória atual. O contraste realça tecidos inflamados, mas não resolve a limitação fundamental: a incapacidade de distinguir doença ativa de sequela.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A TC sem contraste tem a mesma limitação da TC com contraste para o monitoramento: mostra alterações anatômicas persistentes, mas não avalia a atividade inflamatória. Além disso, a ausência de contraste reduz a capacidade de avaliar o realce de tecidos moles inflamados, tornando-a ainda menos informativa para o seguimento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A RM das orelhas internas tem boa resolução para partes moles e pode avaliar o envolvimento de tecidos profundos, mas não é o método de escolha para monitorar a resposta terapêutica na OEN. Assim como a TC, não diferencia de forma confiável inflamação ativa de fibrose/sequela. O termo "orelhas internas" também é impreciso, pois a doença acomete o osso temporal e o canal auditivo externo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cintilografia óssea com Tecnécio-99 é um exame extremamente sensível para detectar osteíte/osteomielite, sendo útil no diagnóstico precoce. Porém, sua captação permanece aumentada por meses após a resolução da infecção, pois reflete o processo de remodelação óssea. Portanto, não é adequada para monitorar a evolução terapêutica: uma cintilografia que continua positiva não distingue doença ativa de sequela.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cintilografia com Gálio-67 é o melhor exame para monitorar a resposta terapêutica na OEN, pois o Gálio-67 é um marcador de inflamação/infecção ativa. Com a resolução da infecção, a captação diminui progressivamente, permitindo avaliar a eficácia do tratamento de forma dinâmica. A normalização da captação indica cura, enquanto a persistência sugere falha terapêutica ou recidiva.

Gabarito: letra E