Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hemotórax maciço: indicações de toracotomia de urgência

Gabarito: letra C. O paciente apresenta hemotórax maciço (drenagem imediata de 1.600 mL) com débito contínuo de 350 mL/h nas 2 horas seguintes, o que configura sangramento ativo e indica toracotomia de urgência — a drenagem inicial > 1.500 mL ou débito > 200 mL/h por 3 horas consecutivas são critérios clássicos de abordagem cirúrgica imediata. A conduta conservadora (observar, TC, VATS) não se aplica a um paciente instável com sangramento persistente de alto débito.

O hemotórax maciço é o acúmulo de sangue na cavidade pleural em volume suficiente para causar choque hemorrágico, obstrução do retorno venoso e colapso pulmonar. Cada hemitórax pode coletar até 2 litros de sangue, e o diagnóstico é clínico-radiológico: redução do murmúrio vesicular, macicez à percussão e derrame pleural visto na radiografia ou ultrassonografia — em trauma, todo derrame pleural deve ser considerado hemotórax até prova em contrário. O tratamento inicial é a drenagem torácica com dreno direcionado para a região posterior, mas a persistência de sangramento volumoso impõe a cirurgia.

A indicação cirúrgica após a drenagem segue critérios objetivos: saída de mais de 1,5 litro de sangue imediatamente após a drenagem, ou débito maior que 200 mL/h por 3 horas consecutivas. No caso, o paciente drenou 1.600 mL de imediato (já acima de 1,5 L) e manteve 350 mL/h por 2 horas — ou seja, ultrapassou o limiar de 200 mL/h e, somado ao volume inicial, configura sangramento ativo que não será controlado apenas com dreno. A toracotomia de urgência é a conduta para controlar a fonte do sangramento, que pode ser laceração pulmonar, lesão de vasos intercostais ou lesão mediastinal.

A alternativa C é a única que reflete a urgência cirúrgica. As demais propõem condutas inadequadas: observar sem intervenção ignora o sangramento ativo; solicitar TC antes da cirurgia atrasa o controle em paciente instável; a VATS é uma opção para hemotórax retido ou sangramento de baixo débito, não para hemorragia maciça contínua; e tratar apenas com reposição volêmica sem cirurgia é insuficiente diante de sangramento ativo. O critério decisivo é o débito contínuo de alto volume — é exatamente isso que separa a conduta correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que drenagem inicial < 2.000 mL não indica cirurgia. O limiar é 1.500 mL de drenagem imediata, e o paciente drenou 1.600 mL — já acima do critério. Além disso, o débito contínuo de 350 mL/h por 2 horas (acima de 200 mL/h) reforça a indicação cirúrgica, independentemente do volume inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Reposicionar o dreno e solicitar TC de tórax atrasa a intervenção em paciente instável com sangramento ativo. A TC é útil para avaliar lesões associadas, mas não deve preceder a toracotomia quando há critérios clínicos de sangramento contínuo. O dreno já está posicionado e drenando; o problema é o débito persistente, não a posição.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A toracotomia de urgência é indicada porque o paciente preenche os critérios: drenagem imediata > 1.500 mL (1.600 mL) e débito contínuo > 200 mL/h (350 mL/h por 2 horas). O sangramento ativo não será controlado apenas com dreno torácico — é necessária a abordagem cirúrgica para identificar e controlar a fonte.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toracoscopia (VATS) é indicada para hemotórax retido ou sangramento de baixo débito, não para hemorragia maciça contínua em paciente instável. Em sangramento ativo de alto volume, a VATS não oferece controle rápido e seguro — a toracotomia é a via de acesso adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Tratar como hemotórax maciço com reposição volêmica sem cirurgia é insuficiente. A reposição volêmica é parte da ressuscitação, mas não controla o sangramento ativo. O hemotórax maciço com débito contínuo exige intervenção cirúrgica, não apenas suporte clínico.

Gabarito: letra C