Transplante pulmonar na fibrose pulmonar idiopática: indicação e contraindicações
Gabarito: letra C. A redução progressiva da função pulmonar (queda de 15% na CVF e 10% na DLCO em 6 meses) associada à necessidade de oxigenoterapia domiciliar contínua configura indicação apropriada para avaliação de transplante pulmonar em paciente com fibrose pulmonar idiopática (FPI). As demais alternativas apresentam contraindicações que não são absolutas ou que não se aplicam ao caso, conforme as diretrizes de transplante pulmonar.
O transplante pulmonar é o tratamento definitivo para doenças pulmonares terminais, incluindo a FPI, quando há falência respiratória progressiva apesar do tratamento clínico otimizado. A FPI é uma doença intersticial pulmonar fibrosante crônica e progressiva, de causa desconhecida, com prognóstico reservado — sobrevida mediana de 2 a 3 anos após o diagnóstico. A indicação de transplante se baseia em critérios de gravidade e progressão da doença, como declínio da CVF e da DLCO, necessidade de oxigenoterapia, hipertensão pulmonar secundária e exacerbações agudas.
No caso apresentado, o paciente tem 65 anos, FPI com piora progressiva da dispneia, queda de 15% na CVF e 10% na DLCO em 6 meses, uso de oxigenoterapia domiciliar contínua e hipertensão pulmonar (PASP de 58 mmHg). Esses achados indicam doença avançada e progressiva, com mau prognóstico, sendo o transplante uma opção terapêutica apropriada. A idade de 65 anos não é contraindicação absoluta, desde que o paciente seja avaliado individualmente quanto à reserva fisiológica e comorbidades.
As contraindicações absolutas ao transplante pulmonar incluem: malignidade ativa ou recente (com baixa chance de cura), disfunção grave e irreversível de órgãos (como insuficiência renal, hepática ou cardíaca), infecção ativa não controlada, doença psiquiátrica grave não tratada, não adesão ao tratamento, uso ativo de tabaco ou substâncias ilícitas, e ausência de suporte social. A obesidade (IMC > 35 kg/m²) é considerada contraindicação relativa, não absoluta. A hipertensão pulmonar associada à FPI não contraindica o transplante; pelo contrário, é uma indicação adicional, pois o transplante pode corrigir a hipertensão pulmonar secundária.
O tabagismo ativo é contraindicação absoluta ao transplante, mas o tabagismo cessado não é contraindicação. Recomenda-se um período de abstinência de 6 meses, não 12, para reduzir o risco de complicações. A função renal levemente alterada (creatinina 1,2 mg/dl) e diabetes tipo 2 bem controlado não são contraindicações absolutas, desde que não haja disfunção grave de órgãos.
A pegadinha desta questão está em considerar contraindicações absolutas onde existem apenas contraindicações relativas ou fatores que não contraindicam o transplante. O candidato deve conhecer os critérios de indicação e contraindicação do transplante pulmonar, distinguindo o que é absoluto do que é relativo, e aplicá-los ao caso clínico.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A hipertensão pulmonar associada à FPI não contraindica o transplante pulmonar. Pelo contrário, a hipertensão pulmonar secundária à doença pulmonar intersticial é uma indicação adicional para o transplante, pois o procedimento pode corrigir a hipertensão pulmonar. A alternativa erra ao afirmar que a hipertensão pulmonar é contraindicação devido ao aumento de mortalidade pré-operatória.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O IMC de 32 kg/m² não é contraindicação absoluta ao transplante pulmonar. A obesidade mórbida (IMC > 35 kg/m²) é considerada contraindicação relativa, não absoluta. O paciente com IMC 32 kg/m² pode ser avaliado para transplante, desde que não haja outras contraindicações.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A redução progressiva da função pulmonar (queda de 15% na CVF e 10% na DLCO em 6 meses) e a necessidade de oxigenoterapia domiciliar contínua configuram indicação apropriada para avaliação de transplante pulmonar. Esses critérios indicam doença avançada e progressiva, com mau prognóstico, sendo o transplante uma opção terapêutica adequada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A função renal levemente alterada (creatinina 1,2 mg/dl) e diabetes tipo 2 bem controlado não constituem contraindicação absoluta ao transplante pulmonar. A disfunção grave e irreversível de órgãos é contraindicação absoluta, mas não é o caso do paciente, que apresenta função renal preservada e diabetes controlada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O tabagismo remoto não é contraindicação absoluta ao transplante pulmonar. O tabagismo ativo é contraindicação absoluta, mas o paciente cessou o tabagismo há 10 meses. Recomenda-se um período de abstinência de 6 meses, não 12, para reduzir o risco de complicações. A bronquiolite obliterante é uma complicação do transplante, mas o tabagismo remoto não é contraindicação absoluta.
Gabarito: letra C