Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Tromboembolismo Pulmonar: Estratificação de Risco e Conduta

Gabarito: letra D. A paciente apresenta TEP de alto risco (instabilidade hemodinâmica: PAS 95 mmHg, confusão, extremidades frias, enchimento capilar > 3s) e a conduta inicial apropriada é a trombólise sistêmica imediata, conforme as diretrizes de TEP agudo. A presença de choque (hipotensão + sinais de hipoperfusão) define o alto risco e contraindica apenas a anticoagulação como terapia isolada.

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma obstrução aguda das artérias pulmonares por trombos, geralmente originados de trombose venosa profunda dos membros inferiores. A gravidade do quadro não depende apenas do tamanho do trombo, mas principalmente da repercussão hemodinâmica — ou seja, da capacidade do ventrículo direito (VD) de manter o débito cardíaco frente ao aumento súbito da pós-carga. Quando o VD falha, instala-se o choque obstrutivo, que é a principal causa de morte precoce no TEP.

A estratificação de risco é o passo central para decidir a conduta. Ela divide o TEP em três categorias: alto risco (paciente com instabilidade hemodinâmica — parada cardiorrespiratória, hipotensão persistente, ou sinais de choque), risco intermediário (hemodinamicamente estável, mas com disfunção de VD ao ecocardiograma ou elevação de biomarcadores como troponina e BNP) e baixo risco (estável, sem disfunção de VD e sem biomarcadores elevados). Essa classificação é baseada nas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da American Heart Association (AHA), que são as referências internacionais para o manejo do TEP.

No caso apresentado, a paciente tem hipotensão (PAS 95 mmHg) associada a sinais de hipoperfusão (confusão mental, extremidades frias, enchimento capilar > 3s). Isso configura choque obstrutivo — a definição clássica de TEP de alto risco. O ECG com bloqueio incompleto de ramo direito e a angiotomografia com trombos extensos e sinais de sobrecarga de VD corroboram o comprometimento hemodinâmico, mas é a instabilidade clínica que determina a classificação de alto risco.

A conduta no TEP de alto risco é a trombólise sistêmica imediata (com alteplase, por exemplo), pois a anticoagulação isolada não é capaz de desobstruir rapidamente a circulação pulmonar e reverter o choque. A trombólise está indicada mesmo na presença de contraindicações relativas, dado o risco de morte iminente. Em contrapartida, no TEP de risco intermediário, a trombólise é reservada para casos de deterioração hemodinâmica, sendo a anticoagulação a base do tratamento. No TEP de baixo risco, apenas anticoagulação é suficiente, podendo o paciente ser tratado ambulatorialmente em muitos casos.

A pegadinha desta questão está em confundir a presença de sobrecarga de VD (que também ocorre no risco intermediário) com a instabilidade hemodinâmica (que define o alto risco). A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato pode achar que, por haver disfunção de VD, o caso é de risco intermediário, mas a hipotensão e os sinais de choque elevam a classificação para alto risco, mudando a conduta para trombólise imediata.

Guarde o critério decisivo: alto risco = instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente). É esse critério que separa as alternativas — a presença de disfunção de VD isolada não basta para classificar como alto risco, mas a hipotensão com sinais de hipoperfusão sim.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Classifica como baixo risco, o que é um erro grave. A paciente tem hipotensão e sinais de choque, o que a coloca no extremo oposto do espectro de risco. No baixo risco, o paciente é hemodinamicamente estável, sem disfunção de VD e sem biomarcadores elevados — nada disso se aplica aqui. A conduta de anticoagulação isolada seria insuficiente e potencialmente fatal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Classifica como risco intermediário, mas a paciente está em choque (PAS 95 mmHg + confusão + extremidades frias). O risco intermediário pressupõe estabilidade hemodinâmica, com disfunção de VD ou biomarcadores elevados. A presença de hipotensão e hipoperfusão exclui essa categoria. A conduta de anticoagulação isolada também é inadequada para o quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Classifica como risco intermediário e indica trombólise sistêmica imediata. O erro está na classificação: não é risco intermediário, é alto risco. Embora a trombólise seja a conduta correta para o alto risco, a classificação errada torna a alternativa incorreta. No risco intermediário, a trombólise não é indicada de rotina — apenas em caso de deterioração.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Classifica corretamente como alto risco e indica trombólise sistêmica imediata. A paciente tem instabilidade hemodinâmica (PAS 95 mmHg, confusão, extremidades frias, enchimento capilar > 3s), o que define o TEP de alto risco. A trombólise é a conduta de primeira linha nesse cenário, pois reverte rapidamente a obstrução e o choque. A alternativa espelha exatamente a recomendação das diretrizes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Classifica como alto risco, o que está correto, mas indica anticoagulação imediata como conduta inicial. No TEP de alto risco, a anticoagulação isolada é insuficiente — a trombólise é obrigatória. A anticoagulação pode ser iniciada em paralelo, mas não substitui a trombólise. A alternativa erra justamente na conduta, que é o ponto central da questão.

Gabarito: letra D — TEP de alto risco, trombólise sistêmica imediata.