Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Tratamento do tabagismo: TRN combinada na DPOC

Gabarito: letra C. O paciente apresenta alta dependência (Fagerström 7), já em uso de adesivo de nicotina 21 mg/dia, mas com fissura e sintomas de abstinência persistentes — a conduta correta é associar uma forma de liberação rápida (goma ou pastilha de 2 mg) ao adesivo, conforme necessidade, para controle da fissura. Essa é a recomendação de TRN combinada, que é mais eficaz que a TRN isolada (recomendação forte, qualidade da evidência alta).

A terapia de reposição de nicotina (TRN) é a base do tratamento farmacológico do tabagismo, e suas formas de apresentação dividem-se em dois grandes grupos: as de liberação contínua (adesivos transdérmicos) e as de liberação rápida (gomas, pastilhas, sprays nasais). O adesivo fornece uma dose basal estável de nicotina ao longo de 24 horas, prevenindo os sintomas de abstinência mais intensos, mas não cobre os picos de fissura que ocorrem em situações de gatilho (estresse, café, convívio social). As formas rápidas, por sua vez, são absorvidas rapidamente pela mucosa oral ou nasal e atingem o cérebro em poucos minutos, mimetizando o reforço rápido que o cigarro proporciona — por isso são ideais para o controle da fissura "no momento em que ela aparece".

A lógica da TRN combinada (adesivo + goma/pastilha) é justamente unir as vantagens dos dois: o adesivo mantém a nicotina basal estável, e a goma/pastilha é usada "conforme necessidade" para os episódios agudos de fissura. As diretrizes brasileiras recomendam explicitamente essa combinação, e a evidência da Cochrane mostra que a TRN combinada é mais eficaz que a TRN isolada (RR 1,25; IC 95% 1,15–1,36). No caso em tela, o paciente já usa o adesivo de 21 mg (dose máxima inicial para quem fumava 30 cigarros/dia), mas persiste com fissura importante — a conduta mais adequada não é aumentar o adesivo (que já está na dose máxima recomendada para início), nem trocar de classe farmacológica, mas sim adicionar a forma rápida para os momentos de fissura.

É importante destacar que a associação de adesivo + goma/pastilha é segura e recomendada, e não há contraindicação ao uso concomitante com corticoide sistêmico (a alternativa D é um distrator sem fundamento). A bupropiona também pode ser associada à TRN, mas não é o caso de substituir — a associação é permitida e até recomendada em casos de alta dependência. A vareniclina é o fármaco mais eficaz isoladamente, mas a questão pede a conduta diante de um paciente que já está em TRN e apresenta fissura — a resposta mais direta e baseada em evidência é otimizar a TRN com a forma rápida.

Guarde o critério decisivo: adesivo = dose basal contínua; goma/pastilha = resgate da fissura. É exatamente essa distinção que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que manter o adesivo de 21 mg por mais quatro semanas é a conduta, pois "o aumento da dose não é recomendado". O erro está em não otimizar o tratamento diante da fissura persistente. O adesivo de 21 mg é a dose inicial máxima para quem fumava 30 cigarros/dia, mas a persistência de sintomas de abstinência indica a necessidade de associar a forma rápida, não de simplesmente manter a dose atual. A recomendação é justamente a TRN combinada quando há fissura não controlada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe substituir a TRN por bupropiona 150 mg/dia, afirmando que "a associação é contraindicada". Há dois erros: (1) a associação de bupropiona com TRN é permitida e recomendada em casos de alta dependência — não há contraindicação; (2) a bupropiona, quando usada, deve ser iniciada uma semana antes da data de parada, e não substituir a TRN abruptamente. A conduta correta não é trocar, mas sim otimizar o esquema atual.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Associar goma ou pastilha de nicotina 2 mg ao adesivo de 21 mg, usando conforme necessidade para controle da fissura, é exatamente a recomendação de TRN combinada. O paciente tem alta dependência (Fagerström 7), já usa o adesivo na dose máxima inicial, mas persiste com fissura — a forma rápida é o complemento ideal para os picos de fissura. A evidência mostra que a combinação é mais eficaz que a TRN isolada (RR 1,25), e as diretrizes brasileiras recomendam explicitamente essa associação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere suspender o tratamento devido ao uso de corticoide sistêmico, que "interferiria na farmacocinética da nicotina". Não há fundamento técnico para essa afirmação — o corticoide sistêmico não contraindica a TRN, e suspender o tratamento seria justamente o oposto do recomendado. O paciente tem DPOC grave e usa prednisona 5 mg em dias alternados, mas isso não impede o uso de TRN. A conduta correta é manter e otimizar o tratamento, não suspendê-lo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe acrescentar vareniclina, "fármaco preferencial no SUS para casos de alta dependência". A vareniclina é, de fato, o fármaco mais eficaz isoladamente (NNT 7–9), mas a questão pede a conduta diante de um paciente que já está em TRN e apresenta fissura. A conduta mais direta e baseada em evidência é otimizar a TRN com a forma rápida, não adicionar outra classe farmacológica. Além disso, a vareniclina não é descrita como "preferencial no SUS" — as três opções de primeira linha (TRN, bupropiona e vareniclina) são igualmente recomendadas, e a escolha depende do perfil do paciente.

Gabarito: letra C