Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Derrame pleural na insuficiência cardíaca: quando puncionar?

Gabarito: letra B. Em paciente com insuficiência cardíaca (IC) conhecida, derrame pleural bilateral e congestão sistêmica/pulmonar, a etiologia é óbvia (transudato por IC) e a punção diagnóstica imediata não está indicada — deve-se otimizar o tratamento da IC e reavaliar. A conduta correta é postergar a punção e manter o tratamento otimizado da IC, pois o paciente está estável e sem sinais clínicos ou laboratoriais de outra etiologia. Essa recomendação está alinhada com as diretrizes atuais de abordagem do derrame pleural, que indicam punção diagnóstica para derrames com mais de 10 mm de espessura, exceto quando há etiologia óbvia, como no caso de IC descompensada.

O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço entre a pleura visceral e a parietal. Em condições normais, existe uma fina lâmina de 5 a 10 mL de líquido seroso que lubrifica e facilita o movimento pulmonar. Quando há excesso de produção ou insuficiente remoção desse líquido, ocorre o derrame. A insuficiência cardíaca é a principal causa de derrame pleural, responsável por cerca de 500.000 casos por ano nos EUA, e o mecanismo envolve o aumento da pressão hidrostática nos capilares pleurais devido à congestão sistêmica e pulmonar, resultando em um transudato.

O primeiro passo diante de um derrame pleural é diferenciar transudato de exsudato, sendo os critérios de Light o melhor método. Na IC, o derrame é tipicamente um transudato, bilateral, e o tratamento é direcionado à causa de base — a otimização da terapia para IC, incluindo diuréticos, IECA/BRA, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona. A punção diagnóstica está indicada quando há dúvida diagnóstica, como na suspeita de exsudato (parapneumônico, neoplásico, tuberculoso) ou quando o paciente não responde ao tratamento otimizado.

No caso apresentado, o paciente tem IC com FEVE reduzida (30%), BNP elevado (1850 pg/mL), derrame pleural direito moderado, sem leucocitose, sem PCR elevada, sem febre, sem emagrecimento e sem dor torácica. Todos os dados apontam para derrame transudativo por IC descompensada. A ausência de sinais de infecção, neoplasia ou outra etiologia, somada à estabilidade clínica, contraindica a punção imediata. A conduta é tratar a IC e reavaliar o derrame. Se houver piora ou não houver resposta ao tratamento, aí sim a punção diagnóstica deve ser considerada.

A pegadinha desta questão está em considerar o derrame unilateral como indicação de punção imediata. Embora derrames unilaterais frequentemente exijam investigação, na presença de IC conhecida e congestão, mesmo um derrame unilateral pode ser atribuído à IC, especialmente se o paciente estiver estável e sem outros sinais de alarme. A decisão deve ser baseada na probabilidade pré-teste e na resposta ao tratamento, não apenas na lateralidade ou volume.

Guarde o critério decisivo: derrame pleural com etiologia óbvia (IC congestiva) → tratar a causa; sem etiologia óbvia ou sem resposta ao tratamento → puncionar. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A punção diagnóstica imediata não está indicada apenas pelo fato de o derrame ser unilateral e moderado. Na presença de IC conhecida e congestão, a etiologia é provavelmente transudativa, e a conduta inicial é otimizar o tratamento da IC. A punção seria indicada se houvesse dúvida diagnóstica, sinais de exsudato ou ausência de resposta ao tratamento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada. O paciente tem IC com FEVE reduzida, BNP elevado, derrame pleural e congestão, sem sinais clínicos ou laboratoriais de outra etiologia (sem leucocitose, PCR normal, sem febre, sem emagrecimento). O derrame é provavelmente um transudato por IC descompensada. A conduta é postergar a punção e otimizar o tratamento da IC, reavaliando o paciente. Se não houver resposta ou surgirem sinais de alarme, a punção diagnóstica deve ser considerada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tomografia de tórax com contraste não é obrigatória antes da punção em todos os casos. Ela pode ser útil em situações específicas, como na suspeita de neoplasia, embolia pulmonar ou complicações, mas não é uma etapa obrigatória na abordagem inicial de um derrame pleural em paciente com IC. A decisão de solicitar TC deve ser baseada na suspeita clínica, não realizada de forma rotineira.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toracocentese não deve ser realizada apenas para alívio sintomático. Na IC, o tratamento da causa de base (otimização da terapia) é a medida principal. A toracocentese terapêutica pode ser considerada em casos de derrame volumoso com sintomas respiratórios significativos, mas não é a conduta inicial. Além disso, a alternativa sugere que a punção só seria feita para alívio sintomático, ignorando a possibilidade de punção diagnóstica quando há dúvida etiológica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Não existe um critério de volume (dois terços do hemitórax) para indicar punção. A decisão de puncionar é baseada na suspeita clínica de exsudato, na presença de sintomas, na resposta ao tratamento e em outros fatores, não apenas no volume. Essa alternativa apresenta um critério arbitrário e sem fundamentação nas diretrizes.

Gabarito: letra B