Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Apneia obstrutiva do sono em criança: manejo pós-adenotonsilectomia

Gabarito: letra A. Em criança com apneia obstrutiva do sono (AOS) persistente após adenotonsilectomia, com DISE (drug-induced sleep endoscopy) já realizada e via aérea superior avaliada, a próxima estratégia de manejo mais indicada é o CPAP contínuo durante a noite — a pressão positiva é o tratamento de segunda linha estabelecido quando a cirurgia não resolveu o quadro. A alternativa E (NIPPV) é um distrator: embora seja também pressão positiva, o CPAP é a modalidade padrão para AOS, enquanto o NIPPV (pressão positiva não invasiva com dois níveis, BiPAP) é reservado para situações específicas, como hipoventilação alveolar ou falha do CPAP.

A apneia obstrutiva do sono na infância é um distúrbio respiratório do sono caracterizado por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa da via aérea superior durante o sono, resultando em hipoxemia, hipercapnia e despertares frequentes. A causa mais comum é a hipertrofia adenoamigdaliana, e por isso a adenotonsilectomia é o tratamento de primeira linha, com taxa de sucesso superior a 70% em crianças com peso normal. No entanto, uma parcela significativa das crianças persiste com sintomas após a cirurgia — especialmente as obesas, em que a taxa de reversão cai para menos de 50% — ou apresenta obstrução em outros níveis da via aérea, como colapso de base de língua, hipertrofia de cornetos ou laringomalácia.

Quando a criança permanece sintomática após a adenotonsilectomia, o próximo passo é investigar a anatomia da via aérea com DISE (endoscopia do sono induzido por drogas), que identifica o(s) sítio(s) de obstrução. Uma vez descartadas obstruções corrigíveis cirurgicamente (ou quando a correção não é viável), a terapia com pressão positiva é a conduta de escolha. O CPAP (continuous positive airway pressure) aplica uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório, funcionando como um "suporte pneumático" que mantém a via aérea aberta. É a modalidade de pressão positiva mais utilizada e estudada para AOS em crianças, sendo indicada justamente quando a cirurgia não foi eficaz ou não foi realizada.

O NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation), por sua vez, refere-se genericamente a qualquer forma de ventilação não invasiva com pressão positiva, incluindo o próprio CPAP e o BiPAP (dois níveis de pressão). Na prática clínica, quando a questão distingue CPAP de NIPPV, o NIPPV costuma designar o BiPAP, que oferece pressões inspiratória e expiratória diferentes. Para AOS isolada, o CPAP é a primeira escolha; o BiPAP fica reservado para casos de hipoventilação associada, intolerância ao CPAP ou necessidade de suporte ventilatório adicional. Por isso, a alternativa E, embora plausível, não é a mais indicada — o CPAP é o padrão.

A alternativa B (aguardar evolução espontânea) é perigosa: a criança apresenta hipoxemia noturna e sintomas diurnos, o que indica doença ativa que não deve ser simplesmente observada. A alternativa C (broncodilatadores e corticoides) não trata a obstrução mecânica da via aérea — esses medicamentos são úteis na asma, mas não na AOS. A alternativa D (nova adenotonsilectomia) não se justifica, pois a cirurgia já foi realizada sem complicações e o DISE já avaliou a via aérea; repetir o procedimento sem nova indicação anatômica seria inadequado.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O CPAP é o tratamento de segunda linha estabelecido para AOS persistente após adenotonsilectomia. A criança tem diagnóstico confirmado, já foi submetida à cirurgia sem sucesso e o DISE não identificou obstrução corrigível — a pressão positiva contínua é a conduta mais indicada para aliviar a hipoxemia noturna e os sintomas diurnos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aguardar evolução espontânea é conduta inadequada diante de hipoxemia noturna e sintomas diurnos persistentes. A AOS não tratada em criança pode levar a complicações cardiopulmonares, neurocognitivas e comportamentais. A cirurgia ter sido "realizada corretamente" não significa que o tratamento terminou — a persistência de sintomas exige nova abordagem.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Broncodilatadores e corticoides são medicamentos para doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores, como asma, e não tratam a obstrução mecânica da via aérea superior que caracteriza a AOS. Não há evidência de benefício desses fármacos para apneia obstrutiva do sono.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar nova adenotonsilectomia não se justifica: a cirurgia já foi realizada sem complicações e o DISE já avaliou a via aérea superior. Repetir o procedimento sem nova indicação anatômica (como tecido residual obstrutivo) seria inadequado e exporia a criança a riscos cirúrgicos desnecessários.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Embora o NIPPV seja uma forma de pressão positiva, o CPAP é a modalidade padrão para AOS. O NIPPV (geralmente BiPAP) é reservado para casos de hipoventilação alveolar, intolerância ao CPAP ou necessidade de suporte ventilatório adicional. Para AOS isolada, o CPAP é a primeira escolha.

Gabarito: letra A