Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Ventilação mecânica protetora em pediatria: PARDS e estratégia ventilatória

Gabarito: letra C. Na síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrica (PARDS), a estratégia mais alinhada à proteção pulmonar é o uso de volumes correntes baixos (4–6 mL/kg de peso ideal), ajustados à complacência do sistema respiratório, com pressão de platô limitada e PEEP titulada — princípios que derivam dos estudos em SDRA do adulto (ARDSNet) e são extrapolados para a criança. A alternativa C espelha exatamente esse conceito: "volumes correntes baixos, ajustados à complacência pulmonar".

A ventilação mecânica protetora nasceu da constatação de que o ventilador, se mal ajustado, pode lesar o pulmão — fenômeno chamado de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI). Historicamente, usavam-se volumes correntes de 10–15 mL/kg, mas estudos como o ARDSNet demonstraram que, em pacientes com SDRA, volumes de 6 mL/kg de peso ideal, associados a pressão de platô ≤ 30 cmH₂O e hipercapnia permissiva, reduzem significativamente a mortalidade. O raciocínio fisiológico é simples: o pulmão doente não é homogêneo — há áreas colapsadas, áreas inflamadas e áreas relativamente saudáveis. Ventilar com volume alto "estoura" as áreas saudáveis (volutrauma) e gera pressões elevadas (barotrauma), perpetuando a lesão. Por isso, o volume corrente deve ser baixo e titulado pela complacência do sistema respiratório: se a complacência está reduzida (pulmão "duro"), um volume menor gera pressões menores e mais seguras.

Na criança com PARDS, os mesmos princípios se aplicam, com a particularidade de que o peso ideal (e não o peso real) deve ser usado para calcular o volume corrente, e a complacência do sistema respiratório pediátrico é naturalmente menor. A estratégia protetora envolve: volume corrente de 4–6 mL/kg de peso ideal, pressão de platô ≤ 30 cmH₂O, driving pressure < 15 cmH₂O (driving pressure = platô − PEEP) e PEEP ajustada para recrutar alvéolos colapsados sem hiperdistender os já abertos. A hipercapnia permissiva é aceita — tolera-se PaCO₂ elevada desde que o pH se mantenha em valores aceitáveis — priorizando a proteção pulmonar em detrimento da normalização gasométrica.

A alternativa C captura o cerne dessa estratégia: "volumes correntes baixos, ajustados à complacência pulmonar". O ajuste à complacência é o que diferencia a ventilação protetora moderna da prática antiga: não se impõe um volume fixo, mas sim um volume que respeite a mecânica pulmonar do paciente, evitando tanto a hipoventilação quanto a sobredistensão. As demais alternativas representam práticas ultrapassadas ou francamente prejudiciais, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se deve usar volume corrente fixo de 10–12 mL/kg para normalizar a PaCO₂. Isso é o oposto da ventilação protetora: volumes dessa magnitude são os que causam volutrauma e barotrauma em pulmões lesados. O volume corrente na SDRA/PARDS deve ser de 4–6 mL/kg de peso ideal, e a PaCO₂ não precisa ser normalizada — tolera-se hipercapnia permissiva desde que o pH seja aceitável. A alternativa inverte completamente o paradigma atual.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe pressões inspiratórias elevadas para correção rápida da hipoxemia. Pressões elevadas aumentam o risco de barotrauma (pneumotórax, pneumomediastino) e volutrauma. A proteção pulmonar limita a pressão de platô a ≤ 30 cmH₂O; a hipoxemia é tratada com PEEP e FiO₂ adequados, não com pressões altas. A alternativa confunde "pressão para abrir o pulmão" com "pressão para ventilar", ignorando o dano que pressões excessivas causam.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente a estratégia de proteção pulmonar: volumes correntes baixos, ajustados à complacência pulmonar. O volume corrente baixo (4–6 mL/kg de peso ideal) evita a sobredistensão alveolar, e o ajuste à complacência garante que o volume seja seguro para a mecânica respiratória daquele paciente específico. É o princípio central da ventilação protetora na SDRA/PARDS, respaldado pelos estudos ARDSNet e pelas diretrizes atuais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere manutenção de FiO₂ elevada independentemente do PEEP. Isso é prejudicial por dois motivos: (1) FiO₂ elevada por tempo prolongado causa toxicidade pulmonar por oxigênio; (2) a oxigenação na SDRA/PARDS depende fundamentalmente do recrutamento alveolar promovido pela PEEP, não apenas do aumento da FiO₂. A estratégia correta é titular PEEP e FiO₂ em conjunto, buscando a menor FiO₂ possível para manter SpO₂ adequada (88–92% em muitos protocolos).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indica frequência respiratória elevada e tempo expiratório curto. Frequência elevada pode ser necessária para compensar o volume corrente baixo (mantendo o volume-minuto), mas tempo expiratório curto é perigoso: favorece o aprisionamento aéreo e a auto-PEEP, aumentando a hiperinsuflação e o risco de barotrauma. Na SDRA/PARDS, busca-se relação I:E adequada (geralmente ≥ 1:2 ou 1:3) para permitir expiração completa. A alternativa mistura um elemento aceitável (FR elevada) com outro lesivo (tempo expiratório curto).

Gabarito: letra C — a única que reflete os princípios atuais de proteção pulmonar em pediatria: volume corrente baixo, ajustado à complacência, com pressões limitadas e PEEP titulada.