Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Insuficiência respiratória aguda em pediatria: cânula nasal de alto fluxo

Gabarito: letra A. Em criança de 2 anos com pneumonia viral e insuficiência respiratória hipoxêmica (SpO₂ 89%) que persiste após oxigenoterapia convencional, a estratégia mais adequada é o início de cateter nasal de alto fluxo (CNAF) aquecido e umidificado, pois oferece suporte respiratório não invasivo com fluxo elevado e FiO₂ ajustável, reduzindo o trabalho respiratório e a necessidade de intubação. As demais alternativas não se sustentam: antibiótico não trata etiologia viral, intubação imediata não é o primeiro escalão, restrição hídrica não é medida isolada e sedação profunda pode piorar o quadro.

A insuficiência respiratória aguda (IRespA) é a incapacidade do sistema respiratório em manter a oxigenação e/ou a ventilação adequadas. Na criança, a pneumonia viral é causa frequente de IRespA hipoxêmica, manifestada por taquipneia, tiragem intercostal e dessaturação. O manejo segue uma escada terapêutica: primeiro, oxigenoterapia convencional (cateter nasal, máscara de Venturi ou máscara-reservatório) para manter SpO₂ > 90%; se não houver resposta ou houver desconforto respiratório importante, o próximo passo é o suporte não invasivo — e a cânula nasal de alto fluxo (CNAF) tem se consolidado como opção preferencial em pediatria.

O CNAF fornece mistura de ar e oxigênio aquecida e umidificada em fluxos elevados (geralmente 2 L/kg/min em crianças, até 20-60 L/min em adultos), gerando pressão positiva expiratória, lavagem do espaço morto e redução do trabalho respiratório. Estudos em adultos com IRespA hipoxêmica mostraram menor necessidade de escalonamento do suporte respiratório com CNAF comparado à oxigenoterapia convencional, e o guideline do American College of Physicians de 2021 recomenda considerar CNAF em vez de VNI na IRespA hipoxêmica em adultos internados. Em pediatria, o CNAF é amplamente utilizado em bronquiolite e pneumonia, com boa evidência de redução da taxa de intubação.

A distinção crucial é entre CNAF e ventilação não invasiva (VNI). A VNI (CPAP ou BiPAP) também é opção, mas o CNAF é frequentemente preferido em crianças por ser melhor tolerado, permitir alimentação e interação, e ter perfil de segurança favorável. A intubação orotraqueal fica reservada para falha do suporte não invasivo, hipoventilação, alteração do nível de consciência ou instabilidade hemodinâmica. A sedação profunda sem suporte ventilatório é contraindicada, pois pode deprimir a ventilação espontânea. A restrição hídrica não trata a causa e pode agravar a perfusão. O antibiótico é indicado apenas se houver suspeita de etiologia bacteriana, o que não é o caso descrito (pneumonia viral).

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem plausíveis (intubação imediata, antibiótico) mas que não seguem a hierarquia do suporte respiratório. O candidato deve reconhecer que, em criança com IRespA hipoxêmica sem indicação imediata de intubação, o CNAF é o próximo passo baseado em evidências.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateter nasal de alto fluxo (CNAF) aquecido e umidificado é a estratégia mais adequada como próximo passo após falha da oxigenoterapia convencional em criança com pneumonia viral e insuficiência respiratória hipoxêmica. O CNAF oferece fluxo elevado (2 L/kg/min em pediatria), FiO₂ ajustável, pressão positiva expiratória e redução do trabalho respiratório, com evidências de menor necessidade de escalonamento do suporte e menor taxa de intubação. É bem tolerado em crianças, permitindo alimentação e interação, e é preferível à VNI em muitos cenários pediátricos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O uso precoce de antibiótico de amplo espectro não é indicado, pois o quadro descrito é de pneumonia viral (etiologia viral). Antibióticos não têm efeito sobre vírus e seu uso indiscriminado contribui para resistência bacteriana. A antibioticoterapia seria considerada apenas se houvesse suspeita de pneumonia bacteriana ou complicação bacteriana secundária, o que não está no enunciado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal imediata não é o próximo passo adequado, pois a criança ainda não apresenta critérios de falência do suporte não invasivo (como hipoventilação, alteração do nível de consciência ou instabilidade hemodinâmica). A intubação é reservada para quando o suporte não invasivo falha ou há contraindicação. A intubação precoce em crianças pequenas pode ser necessária em sepse grave, mas não é o caso descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A restrição hídrica rigorosa como medida isolada não é adequada para o tratamento da insuficiência respiratória por pneumonia viral. A restrição hídrica pode ser considerada em situações específicas (como edema agudo de pulmão cardiogênico), mas não é medida isolada para hipoxemia e desconforto respiratório. A criança pode estar desidratada ou com necessidade de hidratação adequada para manter secreções fluidas e perfusão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sedação profunda para redução do trabalho respiratório é contraindicada, pois pode deprimir a ventilação espontânea e piorar a hipoxemia e a hipercapnia. A sedação só é utilizada em contexto de intubação e ventilação mecânica, quando o paciente está sob suporte ventilatório invasivo. Em criança com IRespA, a sedação profunda sem suporte ventilatório é perigosa.

Gabarito: letra A