Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — INSTITUTO AOCP 2026

Linfadenite cervical por Mycobacterium avium complex (MAC) em criança

Gabarito: letra C. Em pré-escolar com linfadenite cervical crônica unilateral causada por complexo Mycobacterium avium (MAC), sem fatores de risco para tuberculose, a conduta de escolha é a excisão cirúrgica completa do linfonodo acometido, pois a doença é localizada e a cirurgia é curativa, evitando o uso desnecessário de esquemas antituberculose e seus efeitos adversos. Essa abordagem é respaldada pela literatura pediátrica e de infectologia, que preconiza a excisão como tratamento de primeira linha para linfadenite por MAC em crianças imunocompetentes.

A linfadenite por micobactérias não tuberculosas (MNT), como o complexo Mycobacterium avium, é uma causa importante de linfadenopatia cervical crônica em crianças pré-escolares, tipicamente entre 1 e 5 anos. Diferentemente da tuberculose, que costuma acometer crianças mais velhas e adolescentes, a infecção por MAC em crianças saudáveis manifesta-se como uma massa cervical unilateral, de crescimento lento, indolor, sem sintomas sistêmicos significativos — exatamente o quadro descrito no enunciado. O diagnóstico é confirmado por histopatologia (granulomas) e por PCR identificando o complexo Mycobacterium avium, sendo crucial a distinção entre MNT e Mycobacterium tuberculosis, pois o tratamento é completamente diferente.

A regra de ouro para o manejo da linfadenite por MAC em crianças imunocompetentes é a excisão cirúrgica completa do linfonodo acometido. A cirurgia é curativa na grande maioria dos casos, com taxas de cura superiores a 90%, e evita a exposição desnecessária a múltiplos antibióticos com potencial toxicidade. Quando a excisão completa não é possível (por exemplo, por proximidade com o nervo facial), pode-se considerar a curetagem ou a aspiração, mas com taxas de recorrência maiores. A terapia medicamentosa com macrolídeos (como claritromicina ou azitromicina) associados a etambutol ou rifampicina é reservada para casos de doença extensa, recidivante, ou em pacientes imunocomprometidos — situações que não se aplicam ao caso descrito.

A alternativa de observação expectante (letra B) é inadequada, pois, embora algumas linfadenites por MNT possam regredir espontaneamente, a maioria evolui com supuração, fistulização e cicatrizes inestéticas, sendo a excisão precoce a conduta preferida. Já as alternativas que propõem tratamento medicamentoso (A, D e E) são incorretas por diferentes razões: o esquema para tuberculose sensível (A) não é indicado para MAC, que é naturalmente resistente à isoniazida; a monoterapia com isoniazida (D) é ineficaz contra MAC e não é tratamento para tuberculose latente nesse contexto; e a rifampicina isolada (E) não é tratamento padrão para linfadenite por MAC, além de não ser indicada como monoterapia para tuberculose ativa.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre tuberculose e infecção por micobactérias não tuberculosas. O enunciado fornece pistas cruciais: criança pré-escolar (faixa etária típica de MNT), linfadenite cervical unilateral crônica sem sintomas sistêmicos, e PCR identificando complexo Mycobacterium avium — tudo aponta para MNT, não para tuberculose. A ausência de fatores de risco para tuberculose reforça ainda mais esse diagnóstico. O candidato que não domina essa distinção pode erroneamente optar por iniciar esquema antituberculose, o que seria um erro grave, pois o MAC é intrinsecamente resistente à isoniazida e ao esquema básico RHZE.

Guarde a fronteira entre tuberculose e micobacteriose não tuberculosa: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de Mycobacterium avium em criança saudável com linfadenite cervical localizada aponta para excisão cirúrgica, não para tratamento medicamentoso antituberculose.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar esquema completo para tuberculose sensível é um erro grave, pois o complexo Mycobacterium avium é naturalmente resistente à isoniazida e ao esquema básico RHZE. O tratamento da tuberculose não é eficaz contra MAC, e a exposição desnecessária a múltiplos fármacos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol) expõe a criança a riscos de hepatotoxicidade e outros efeitos adversos sem benefício terapêutico. A distinção entre tuberculose e MNT é essencial, e o PCR identificando MAC confirma que não se trata de tuberculose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A observação expectante não é a conduta recomendada para linfadenite por MAC em crianças. Embora algumas infecções por MNT possam regredir espontaneamente, a maioria evolui com supuração, fistulização e formação de cicatrizes inestéticas. A excisão cirúrgica precoce é preferível, pois é curativa, evita complicações e proporciona melhor resultado estético. A observação expectante pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a conduta mais adequada quando a excisão é viável.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A excisão cirúrgica completa do linfonodo acometido é o tratamento de escolha para linfadenite cervical por complexo Mycobacterium avium em crianças imunocompetentes. A cirurgia é curativa na grande maioria dos casos, com taxas de sucesso superiores a 90%, e evita a necessidade de antibioticoterapia prolongada com fármacos potencialmente tóxicos. A excisão completa também fornece material para diagnóstico definitivo (cultura, histopatologia, PCR) e previne complicações como supuração e fistulização. Essa conduta é amplamente recomendada pela literatura pediátrica e de infectologia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A monoterapia prolongada com isoniazida é totalmente inadequada, pois o complexo Mycobacterium avium é intrinsecamente resistente à isoniazida. A isoniazida é um fármaco específico para Mycobacterium tuberculosis, e seu uso isolado não tem eficácia contra MAC. Além disso, a monoterapia com isoniazida não é tratamento para linfadenite por MNT, que requer excisão cirúrgica ou, em casos selecionados, terapia combinada com macrolídeos e etambutol.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tratamento exclusivamente com rifampicina por 6 meses é incorreto por duas razões: primeiro, a rifampicina isolada não é eficaz contra o complexo Mycobacterium avium, que apresenta resistência natural a esse fármaco; segundo, a monoterapia com rifampicina não é tratamento padrão para nenhuma forma de micobacteriose, pois favorece o desenvolvimento de resistência. O tratamento da linfadenite por MAC em crianças imunocompetentes é cirúrgico, e a terapia medicamentosa, quando necessária, envolve combinação de fármacos (macrolídeo + etambutol), nunca monoterapia.

Gabarito: letra C — excisão cirúrgica completa do linfonodo acometido.