Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Bronquiolite obliterante pós-infecciosa: diagnóstico em criança com pneumonia grave prévia

Gabarito: letra C. O quadro clínico-radiológico — criança previamente hígida, pneumonia grave com ventilação mecânica há 2 meses, seguida de tosse persistente, intolerância ao exercício, hipoxemia leve e tomografia com aprisionamento aéreo em expiração e padrão em mosaico na inspiração — é a apresentação clássica da bronquiolite obliterante pós-infecciosa (BOPI), a causa mais comum de bronquiolite obliterante na infância. O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico, e o padrão em mosaico na TC de alta resolução é o achado tomográfico mais característico.

A bronquiolite obliterante é uma doença pulmonar obstrutiva crônica, resultante de lesão e fibrose das pequenas vias aéreas (bronquíolos). Na criança, a causa mais frequente é a sequela de uma infecção viral grave, especialmente por adenovírus, mas também pode ocorrer após pneumonia por Mycoplasma pneumoniae ou influenza. A infecção aguda lesa o epitélio bronquiolar, desencadeando uma resposta inflamatória que evolui para fibrose concêntrica e obliteração da luz dos bronquíolos. Essa obliteração leva a obstrução fixa das vias aéreas, com aprisionamento aéreo distal, hiperinsuflação e hipoxemia por desequilíbrio ventilação-perfusão.

O quadro clínico típico é o de uma criança que, após um episódio de infecção respiratória aguda grave (frequentemente com necessidade de UTI e ventilação mecânica), permanece com tosse crônica, sibilância, intolerância ao exercício e hipoxemia persistente. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é o exame de imagem fundamental, mostrando os achados clássicos: aprisionamento aéreo nas imagens expiratórias e padrão em mosaico nas imagens inspiratórias, decorrente da perfusão heterogênea entre áreas normais e áreas com obstrução bronquiolar. A espirometria, quando possível, mostra obstrução fixa ao fluxo aéreo, sem resposta significativa ao broncodilatador.

O diagnóstico diferencial inclui asma, fibrose cística, imunodeficiências e outras doenças pulmonares crônicas. A chave para diferenciar a BOPI da asma é a história de pneumonia grave prévia em criança previamente hígida, seguida de sintomas persistentes, e a ausência de resposta ao broncodilatador. Na asma, a obstrução é variável e reversível, e o padrão em mosaico na TC não é o achado típico. A fibrose cística, por sua vez, cursa com infecções recorrentes, má absorção e elevação do cloro no suor, além de bronquiectasias na TC. A pneumonia bacteriana recorrente implicaria novos episódios agudos, não um quadro crônico persistente. Já a doença intersticial pulmonar difusa apresenta padrão restritivo e achados tomográficos diferentes, como opacidades em vidro fosco, reticulação e consolidações.

A banca explora a associação imediata entre pneumonia e asma, mas o elemento decisivo é a sequência temporal: pneumonia grave → sintomas obstrutivos crônicos persistentes → TC com aprisionamento aéreo e mosaico. Esse é o padrão-ouro da BOPI. Guarde essa tríade: pneumonia grave prévia + obstrução fixa + padrão em mosaico na TC — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A asma grave de difícil controle é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiper-responsividade brônquica e obstrução variável e reversível ao fluxo aéreo. Embora possa causar tosse crônica e intolerância ao exercício, o padrão em mosaico na TC e o aprisionamento aéreo fixo não são achados típicos, e a história de pneumonia grave prévia com ventilação mecânica não é o gatilho clássico. Na asma, a espirometria mostra resposta ao broncodilatador, o que não ocorre na BOPI. A confusão é comum porque ambas cursam com sibilância, mas a BOPI tem obstrução fixa e história sentinela de infecção grave.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pneumonia bacteriana recorrente implicaria novos episódios agudos de febre, infiltrados pulmonares e resposta ao tratamento antibiótico. O caso descreve um quadro crônico e persistente após um único episódio grave, com sintomas obstrutivos e achados tomográficos de aprisionamento aéreo — não há evidência de recorrência infecciosa. A BOPI é uma sequela, não uma reinfecção.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A bronquiolite obliterante pós-infecciosa é a complicação tardia mais característica de uma pneumonia grave na infância, especialmente por adenovírus. O quadro clínico — tosse persistente, intolerância ao exercício e hipoxemia leve após pneumonia grave — associado à TC com aprisionamento aéreo em expiração e padrão em mosaico em inspiração é altamente sugestivo. O padrão em mosaico reflete a perfusão heterogênea entre áreas pulmonares normais e áreas com obstrução bronquiolar, sendo o achado tomográfico mais específico da doença. O diagnóstico é clínico-radiológico, e a história de pneumonia grave prévia em criança previamente hígida é o dado epidemiológico central.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fibrose cística é uma doença genética autossômica recessiva, causada por mutação no gene CFTR, que cursa com doença pulmonar crônica (bronquiectasias, infecções recorrentes), insuficiência pancreática e elevação do cloro no suor. Embora possa causar tosse crônica e intolerância ao exercício, o padrão em mosaico na TC não é o achado típico — o esperado são bronquiectasias, opacidades em árvore em brotamento e infecções recorrentes. Além disso, a criança era previamente hígida, sem história de má absorção ou infecções de repetição, o que torna a FC improvável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença intersticial pulmonar difusa (DIPD) na infância engloba um grupo heterogêneo de doenças que afetam o interstício pulmonar, cursando com padrão restritivo na espirometria e achados tomográficos como opacidades em vidro fosco, reticulação e consolidações. O padrão em mosaico e o aprisionamento aéreo são típicos de doença obstrutiva das pequenas vias aéreas, não de doença intersticial. A história de pneumonia grave prévia e o quadro obstrutivo apontam claramente para BOPI, não para DIPD.

Gabarito: letra C