Derrame pleural parapneumônico em pediatria
Gabarito: letra C. Pneumonias bacterianas estão mais associadas a derrame pleural do que pneumonias virais — o derrame parapneumônico é a principal causa de derrame pleural inflamatório e complicação frequente das pneumonias bacterianas da infância, especialmente por Streptococcus pneumoniae. As demais alternativas distorcem a fisiopatologia, a frequência, a conduta ou o diagnóstico dessa complicação.
O derrame pleural parapneumônico é o acúmulo de líquido no espaço pleural que surge como complicação de uma pneumonia. Ele ocorre porque o processo inflamatório/infeccioso pulmonar se estende à pleura visceral, aumentando a permeabilidade capilar e gerando um exsudato. É a principal causa de derrame pleural exsudativo — e, na criança, a complicação mais frequente das pneumonias adquiridas na comunidade. Aproximadamente 20% das pneumonias comunitárias desenvolvem derrame identificável à radiografia, e cerca de 30% desses evoluem para derrame complicado ou empiema.
A distinção central que decide esta questão é entre derrame descomplicado e complicado/empiema. O descomplicado costuma responder à antibioticoterapia isolada, sendo reabsorvido à medida que a pneumonia regride. Já o complicado — caracterizado por pH < 7,2, glicose < 60 mg/dL, LDH > 1.000 UI/L, ou presença de pus/bactérias — não responde apenas a antibióticos e exige drenagem torácica para evitar loculação, fístula broncopleural, fibrotórax e aumento da mortalidade. A transição de um para outro pode ocorrer em até 24 horas, o que exige vigilância ativa.
Na criança, o derrame parapneumônico é uma complicação frequente e que altera a conduta: além da antibioticoterapia intravenosa, pode ser necessária toracocentese diagnóstica/terapêutica e drenagem com dreno intercostal. O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico — a radiografia de tórax identifica o derrame; a ultrassonografia é superior para caracterizar septações e guiar procedimentos; a tomografia fica reservada para casos de difícil diagnóstico. A toracocentese com análise do líquido (bioquímica, citologia, bacterioscopia e cultura) é o passo decisivo para classificar o derrame e definir a necessidade de drenagem.
A pegadinha da banca está em inverter a realidade: derrames parapneumônicos não são estéreis (podem conter bactérias e evoluir para empiema), não são raros (complicam cerca de 20% das pneumonias), não contraindicam antibiótico venoso (pelo contrário, é o pilar do tratamento) e não dependem de tomografia para diagnóstico (a radiografia já os identifica). A única alternativa que reflete a literatura é a que associa derrame pleural a pneumonia bacteriana — guarde essa associação: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que derrames parapneumônicos são "sempre estéreis" e "não requerem avaliação adicional". Duplo erro: (1) o derrame parapneumônico pode ser complicado, com bactérias identificáveis na bacterioscopia/cultura — quando há pus ou germes, define-se empiema, que exige drenagem imediata; (2) todo derrame parapneumônico exige avaliação — no mínimo clínico-radiológica e, na dúvida, toracocentese para classificar o derrame. A palavra "sempre" já denuncia a generalização indevida.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Diz que o derrame pleural é "complicação rara" e que "não altera a conduta terapêutica". Erra nos dois pontos: é complicação frequente (cerca de 20% das pneumonias comunitárias) e altera sim a conduta — pode exigir internação, antibioticoterapia intravenosa, toracocentese e drenagem torácica, além de monitorização mais rigorosa. A presença de derrame complicado torna mandatória a drenagem, pois a antibioticoterapia isolada não resolve.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta: pneumonias bacterianas estão mais associadas a derrame pleural do que as virais. O derrame parapneumônico é a principal causa de derrame pleural inflamatório e complicação frequente das pneumonias bacterianas da infância, sobretudo por Streptococcus pneumoniae. Pneumonias virais cursam com derrame de forma muito menos frequente. Essa é a associação fisiopatológica clássica que a alternativa espelha.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que o derrame pleural "contraindica antibioticoterapia intravenosa". É o oposto: a antibioticoterapia intravenosa é o pilar do tratamento do derrame parapneumônico, guiada para Streptococcus sp. e anaeróbios nos casos complicados. O derrame não contraindica antibiótico venoso — ele reforça a necessidade de tratamento hospitalar com antibiótico parenteral, associado ou não à drenagem.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Diz que o diagnóstico "depende exclusivamente de tomografia computadorizada". Errado: o diagnóstico é feito pela radiografia de tórax (que identifica o derrame), associada à clínica; a ultrassonografia é excelente para caracterizar septações e guiar procedimentos; a tomografia fica reservada para casos de difícil diagnóstico. A palavra "exclusivamente" torna a assertiva falsa — a TC não é o primeiro nem o único método.
Gabarito: letra C — pneumonias bacterianas estão mais associadas a derrame pleural do que pneumonias virais.