Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Artrite reumatoide e rastreio de tuberculose latente antes do imunobiológico

Gabarito: letra D. Paciente com artrite reumatoide (AR) que vai iniciar imunobiológico e apresenta PPD de 5 mm (≥ 5 mm) tem indicação de tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB), devendo o imunobiológico ser iniciado após 4 semanas (30 dias) do início da profilaxia — exatamente o que a alternativa D preconiza. Essa conduta está alinhada aos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para uso de medicamentos modificadores do curso da doença biológicos (MMCDbio) em doenças reumáticas.

O rastreio de tuberculose antes do início de imunobiológicos é uma etapa obrigatória de segurança, pois esses medicamentos — especialmente os inibidores de TNF-α — aumentam o risco de reativação de tuberculose latente. A avaliação consiste em: (1) exame clínico para excluir TB ativa; (2) radiografia de tórax; e (3) prova tuberculínica (PPD) ou IGRA. O ponto-chave é o ponto de corte do PPD: para pacientes que iniciarão imunobiológicos, considera-se PPD ≥ 5 mm como indicativo de ILTB, independentemente de ter recebido BCG. Quando o PPD é ≥ 5 mm e a TB ativa foi excluída (radiografia normal), está indicado o tratamento da ILTB.

O tratamento da ILTB segue o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. O esquema mais utilizado é a isoniazida por 6 a 9 meses (ou rifampicina por 4 meses, conforme o manual vigente). A recomendação específica dos PCDT é que o imunobiológico seja iniciado após 4 semanas (1 mês) do início do tratamento da ILTB — não há necessidade de aguardar a conclusão do esquema, apenas o período inicial para garantir adesão e tolerabilidade. Essa janela de 30 dias é o que diferencia a alternativa D (correta) da alternativa E (que fala em 60 dias, prazo não preconizado).

A alternativa A (solicitar IGRA) seria uma opção se o PPD fosse < 5 mm e houvesse dúvida, ou se o paciente não pudesse realizar o PPD — mas aqui o PPD já é ≥ 5 mm, então o IGRA não é necessário para decidir. A alternativa B (iniciar imunobiológico) é incorreta porque ignora a necessidade de tratar a ILTB primeiro. A alternativa C (solicitar tomografia de tórax) não é a conduta de rotina — a radiografia já foi feita e está normal; a tomografia seria considerada apenas se houvesse suspeita de TB ativa ou alterações radiográficas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar IGRA seria indicado se o PPD fosse < 5 mm e houvesse necessidade de confirmação, ou se o paciente não pudesse realizar o PPD. Aqui, o PPD já é ≥ 5 mm, o que já define a indicação de tratamento da ILTB — o IGRA não mudaria a conduta. A banca tenta confundir o candidato que não sabe que o PPD ≥ 5 mm já é suficiente para decisão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar o imunobiológico sem tratar a ILTB é conduta inadequada e perigosa: o risco de reativação da tuberculose é alto com imunobiológicos, especialmente anti-TNF. A alternativa ignora a necessidade de quimioprofilaxia, que é obrigatória quando o PPD é ≥ 5 mm.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radiografia de tórax já foi realizada e está sem alterações, o que exclui TB ativa. A tomografia de tórax não é exame de rotina nesse cenário — seria considerada apenas se houvesse suspeita de TB ativa ou alterações radiográficas sugestivas. A conduta correta é tratar a ILTB, não solicitar mais exames de imagem.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta adequada: iniciar quimioprofilaxia para tuberculose (tratamento da ILTB) e administrar o imunobiológico após 30 dias (4 semanas) do início da profilaxia. O PPD de 5 mm é ≥ 5 mm, indicando ILTB; a radiografia normal exclui TB ativa; e o prazo de 4 semanas é o recomendado pelos PCDT do Ministério da Saúde para início do MMCDbio após o início do tratamento da ILTB.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O prazo de 60 dias não é o recomendado. A recomendação é iniciar o imunobiológico após 4 semanas (30 dias) do início do tratamento da ILTB, não 60 dias. A alternativa E erra apenas no prazo, o que a torna incorreta — mas é um distrator plausível para quem não memorizou o intervalo exato.

Gabarito: letra D — iniciar quimioprofilaxia para tuberculose e administrar o imunobiológico após 30 dias do início da profilaxia.