Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Arterite de Células Gigantes e o uso de Tocilizumabe

Gabarito: letra C. A paciente apresenta quadro clássico de arterite de células gigantes (ACG) — cefaleia, claudicação de mandíbula e escotomas visuais — com doença refratária a corticoides e a DMARDs sintéticos (metotrexato e leflunomida). Nesse cenário, o imunobiológico aprovado e indicado é o tocilizumabe, um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor da interleucina-6 (IL-6), citocina central na patogênese da ACG. As demais opções (abatacepte, adalimumabe, rituximabe e ustequinumabe) não têm indicação formal para esta vasculite de grandes vasos.

A arterite de células gigantes (ACG), também chamada de arterite temporal, é a vasculite sistêmica mais comum em adultos, afetando preferencialmente mulheres acima de 50 anos. Atinge artérias de médio e grande calibre, com predileção pelos ramos da artéria carótida externa, especialmente a artéria temporal superficial. O quadro clássico inclui cefaleia nova, claudicação de mandíbula (dor ao mastigar por isquemia dos músculos mastigatórios) e sintomas visuais (escotomas, amaurose fugaz), que podem evoluir para perda visual permanente se não tratada precocemente. A elevação de provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) é a regra, e o diagnóstico é confirmado por biópsia da artéria temporal, que mostra infiltrado inflamatório com células gigantes multinucleadas.

O tratamento de primeira linha é a corticoterapia em doses altas, que deve ser iniciada imediatamente diante da suspeita clínica para prevenir a perda visual. Porém, muitos pacientes apresentam doença refratária ou corticodependência, com recaídas ao tentar reduzir a dose do corticoide. É nesse grupo que entram os imunobiológicos. O tocilizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado anti-receptor de IL-6, aprovado para o tratamento da ACG com base em ensaios clínicos que demonstraram sua eficácia em manter a remissão e permitir a redução da dose de corticoides. Ele age bloqueando a via da IL-6, citocina pró-inflamatória chave na patogênese da doença.

A distinção crucial aqui é entre os diferentes alvos terapêuticos dos imunobiológicos. O adalimumabe é um anti-TNF, usado principalmente na artrite reumatoide, espondiloartrites e doença inflamatória intestinal — não tem papel na ACG. O abatacepte é um modulador da coestimulação de células T (CTLA4-Ig), indicado na artrite reumatoide e artrite psoriásica. O rituximabe é um anti-CD20 que depleta linfócitos B, usado em linfomas, artrite reumatoide refratária e algumas vasculites ANCA-associadas, mas não na ACG. O ustequinumabe bloqueia as interleucinas IL-12 e IL-23, sendo usado na psoríase e doença de Crohn. Nenhum desses mecanismos ataca diretamente a via da IL-6, que é o alvo validado na ACG refratária.

A pegadinha da banca está em associar o quadro à artrite reumatoide (AR), já que a paciente fez uso de metotrexato e leflunomida, que são DMARDs clássicos da AR. No entanto, o quadro clínico descrito — cefaleia, claudicação de mandíbula e escotomas — é inequivocamente de ACG, não de AR. Na AR, o tocilizumabe também é uma opção, mas o contexto aqui é outro. O candidato que se fixar apenas nos medicamentos prévios pode ser levado a escolher o adalimumabe (anti-TNF, muito usado na AR), mas a apresentação clínica aponta para a vasculite de grandes vasos, onde o tocilizumabe é a escolha correta.

Guarde a associação: ACG refratária → tocilizumabe (anti-IL-6). É exatamente esse o critério que separa a alternativa correta das demais, que são imunobiológicos com outros alvos e outras indicações.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O abatacepte é uma proteína de fusão que bloqueia a coestimulação das células T (liga-se ao CD80/CD86, impedindo a ativação linfocitária). É aprovado para artrite reumatoide moderada a grave e artrite psoriásica, mas não há indicação para arterite de células gigantes. Seu mecanismo não interfere diretamente na via da IL-6, que é o alvo terapêutico validado na ACG.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O adalimumabe é um anticorpo monoclonal anti-TNF-alfa, amplamente usado na artrite reumatoide, espondiloartrites, psoríase e doença inflamatória intestinal. Embora a paciente tenha feito uso de DMARDs sintéticos (metotrexato e leflunomida), o quadro clínico é de ACG, não de artrite reumatoide. Os anti-TNF não são eficazes na arterite de células gigantes e não fazem parte do arsenal terapêutico dessa vasculite.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tocilizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia o receptor da interleucina-6 (IL-6), citocina fundamental na patogênese da arterite de células gigantes. Estudos clínicos demonstraram que ele é eficaz em induzir e manter a remissão da ACG, permitindo a redução da dose de corticoides. É a única opção entre as alternativas com indicação formal aprovada para ACG refratária ou corticodependente, exatamente o perfil da paciente descrita.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20 que depleta linfócitos B. É usado no tratamento de linfomas, artrite reumatoide refratária e em algumas vasculites associadas a ANCA (como granulomatose com poliangiite e poliangiite microscópica). Não é indicado para arterite de células gigantes, que é uma vasculite de grandes vasos com patogênese predominantemente mediada por células T e macrófagos, não por linfócitos B.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ustequinumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia as subunidades p40 das interleucinas IL-12 e IL-23, inibindo as vias das células Th1 e Th17. É utilizado no tratamento da psoríase, artrite psoriásica e doença de Crohn. Não há evidência ou indicação para o uso na arterite de células gigantes, cuja via inflamatória central envolve a IL-6, não as interleucinas 12/23.

Gabarito: letra C