Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Lúpus eritematoso sistêmico: interação medicamentosa com azatioprina

Gabarito: letra C. O alopurinol deve ser evitado em paciente com LES em uso de azatioprina porque inibe a xantina oxidase, enzima responsável pelo catabolismo da 6-mercaptopurina (metabólito ativo da azatioprina), aumentando a formação de metabólitos 6-tioguanínicos e, consequentemente, o risco de mielotoxicidade (toxicidade hematológica). Essa interação é classicamente descrita na literatura e nos protocolos de tratamento do LES.

A azatioprina é um imunossupressor amplamente utilizado no tratamento do lúpus eritematoso sistêmico, especialmente em manifestações cutâneas, musculoesqueléticas e na nefrite lúpica. Seu mecanismo de ação envolve a conversão em 6-mercaptopurina, que por sua vez é metabolizada pela enzima xantina oxidase. O alopurinol, utilizado no tratamento da hiperuricemia e gota, é um inibidor dessa enzima. Quando administrado concomitantemente, o alopurinol bloqueia a degradação da 6-mercaptopurina, levando ao acúmulo de seus metabólitos ativos (6-tioguaninas) e a um aumento significativo do risco de mielossupressão, manifestada por leucopenia, anemia e trombocitopenia.

Na prática clínica, essa interação é tão relevante que, quando a associação é inevitável, recomenda-se uma redução substancial da dose da azatioprina (geralmente em torno de 25% a 50%) e monitorização hematológica rigorosa, com hemogramas semanais até a estabilização dos leucócitos. No entanto, a conduta mais segura é evitar a combinação sempre que possível, optando por alternativas terapêuticas para o controle da hiperuricemia, como a febuxostat (que também requer cautela, mas com menor risco de interação) ou medidas não farmacológicas.

É importante distinguir essa interação de outras toxicidades medicamentosas comuns no LES. A hidroxicloroquina, por exemplo, tem como principal efeito adverso a retinopatia, exigindo monitoramento oftalmológico regular. A ciclofosfamida, usada em casos graves, causa mielossupressão, cistite hemorrágica e toxicidade gonadal. O metotrexato, outro imunossupressor, também causa citopenias e hepatotoxicidade. A questão, porém, foca especificamente na interação entre a azatioprina (já em uso pela paciente) e um novo medicamento que poderia ser prescrito, sendo o alopurinol o único que apresenta essa interação farmacocinética perigosa.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que são conhecidas por causar lúpus induzido por drogas (procainamida, hidralazina, minociclina) ou por serem anti-inflamatórios (nimesulida), desviando a atenção do verdadeiro foco: a interação medicamentosa com a azatioprina. O candidato que conhece os fármacos que induzem lúpus pode ser tentado a escolher uma dessas opções, mas a pergunta é clara: qual medicamento deve ser evitado devido ao risco de toxicidade hematológica em uma paciente que JÁ tem LES e JÁ usa azatioprina. A resposta correta é o alopurinol, pela interação que potencializa a mielotoxicidade.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A procainamida é um antiarrítmico clássico associado ao lúpus induzido por drogas, mas não interage com a azatioprina de forma a aumentar o risco de toxicidade hematológica. A questão trata de uma paciente que já tem LES e já usa azatioprina; o foco é a interação medicamentosa, não a indução de lúpus. Portanto, a procainamida não é a resposta correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A nimesulida é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) que pode ser usado para controle sintomático no LES, mas não apresenta interação significativa com a azatioprina que aumente o risco de mielotoxicidade. Seu principal risco é gastrointestinal e renal, não hematológico nesse contexto. Portanto, não é a resposta correta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O alopurinol inibe a xantina oxidase, enzima que metaboliza a 6-mercaptopurina (derivada da azatioprina). Essa inibição leva ao acúmulo de metabólitos 6-tioguanínicos, responsáveis pela imunossupressão e mielotoxicidade. O uso concomitante de alopurinol e azatioprina aumenta significativamente o risco de toxicidade hematológica (leucopenia, anemia, trombocitopenia), devendo ser evitado ou, se inevitável, exigindo redução de dose e monitorização rigorosa. Essa é a interação clássica e bem documentada que a questão cobra.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hidralazina é um anti-hipertensivo também associado ao lúpus induzido por drogas, mas não interage com a azatioprina para aumentar o risco de toxicidade hematológica. Novamente, a questão não trata de indução de lúpus, mas de interação medicamentosa em paciente já diagnosticada. Portanto, não é a resposta correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A minociclina é um antibiótico associado ao lúpus induzido por drogas e a outras reações autoimunes, mas não apresenta interação relevante com a azatioprina que aumente o risco de mielotoxicidade. Seu uso no LES não é comum e não é o foco da questão. Portanto, não é a resposta correta.

Gabarito: letra C