Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Osteoporose: tratamento após falha terapêutica com bisfosfonato

Gabarito: letra D. A paciente apresenta osteoporose grave com fratura de fêmur e vertebral em uso de alendronato há 4 anos, caracterizando falha terapêutica com bisfosfonato oral. Nesse cenário, as diretrizes atuais recomendam a troca para um agente de dupla ação (anabólico + antirreabsortivo), como o romosozumabe, que é a opção mais eficaz para reduzir o risco de novas fraturas, especialmente em casos de alto risco. A teriparatida (agente anabólico puro) e o denosumabe (antirreabsortivo potente) são alternativas, mas o romosozumabe se destaca por sua ação combinada e rápida redução do risco de fratura.

A osteoporose é uma doença metabólica óssea caracterizada pela diminuição da densidade mineral óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando ao aumento da fragilidade e do risco de fraturas. O diagnóstico é feito pela densitometria óssea, que mede a densidade mineral óssea (DMO) em sítios como colo de fêmur, fêmur total e coluna lombar, expressa em T-score (desvio padrão em relação à média de adultos jovens). Valores de T-score ≤ -2,5 definem osteoporose, e a presença de fratura por fragilidade, independentemente do T-score, também estabelece o diagnóstico.

O tratamento da osteoporose visa reduzir o risco de fraturas e pode ser dividido em duas grandes classes: antirreabsortivos (bisfosfonatos, denosumabe, calcitonina, raloxifeno, terapia hormonal) e anabólicos (teriparatida, abaloparatida). Os bisfosfonatos, como alendronato, risedronato, ibandronato e ácido zoledrônico, são a primeira linha de tratamento, atuando na inibição da reabsorção óssea pelos osteoclastos. O alendronato é o mais comumente prescrito por ser eficaz e de baixo custo, reduzindo fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril.

A falha terapêutica é definida como a ocorrência de duas ou mais fraturas por fragilidade durante o tratamento, ou a perda significativa de DMO (≥ 5% em um ano) ou a não adesão ao tratamento. No caso da paciente, ela apresentou fratura de fêmur e vertebral em uso de alendronato por 4 anos, configurando falha terapêutica. Nessa situação, as diretrizes recomendam a troca para um agente de dupla ação, como o romosozumabe, que é um anticorpo monoclonal que inibe a esclerostina, promovendo simultaneamente a formação óssea e a inibição da reabsorção. Estudos demonstram que o romosozumabe reduz significativamente o risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril em mulheres na pós-menopausa com alto risco de fratura, sendo superior ao alendronato na redução de fraturas vertebrais.

A teriparatida (PTH 1-34) é um agente anabólico puro que estimula a formação óssea, mas não inibe a reabsorção. É indicada para pacientes com alto risco de fratura, especialmente aqueles com fraturas vertebrais múltiplas ou T-score muito baixo. No entanto, seu uso é limitado a 2 anos e não é a primeira escolha após falha com bisfosfonato oral, pois o romosozumabe demonstrou maior eficácia na redução de fraturas em comparação à teriparatida em estudos de não inferioridade. O denosumabe é um anticorpo monoclonal anti-RANKL, um potente antirreabsortivo, que reduz fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril. É uma opção após falha com bisfosfonato, mas não possui ação anabólica, sendo menos eficaz que o romosozumabe na redução rápida do risco de fratura em pacientes com alto risco. O ácido zoledrônico é um bisfosfonato intravenoso, que poderia ser considerado, mas a falha com alendronato (um bisfosfonato oral) sugere que a troca para outro bisfosfonato pode não ser a melhor estratégia, sendo preferível mudar de classe terapêutica. A calcitonina é um antirreabsortivo fraco, com eficácia limitada na redução de fraturas, sendo raramente utilizada na prática clínica atual.

A escolha do tratamento deve ser individualizada, considerando o risco de fratura, a presença de comorbidades, a adesão do paciente e o custo. No caso de falha terapêutica com bisfosfonato oral, a recomendação das diretrizes mais recentes é a troca para um agente de dupla ação, como o romosozumabe, que oferece a maior redução do risco de fratura em curto prazo. A teriparatida pode ser uma alternativa, mas o romosozumabe tem a vantagem de também inibir a reabsorção óssea, proporcionando um efeito mais abrangente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A calcitonina é um antirreabsortivo fraco, com eficácia limitada na redução de fraturas vertebrais e sem evidência de redução de fraturas não vertebrais ou de quadril. Não é uma opção para tratamento de osteoporose grave com falha terapêutica, sendo raramente utilizada na prática clínica atual.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ácido zoledrônico é um bisfosfonato intravenoso, eficaz na redução de fraturas. No entanto, a paciente já apresenta falha terapêutica com alendronato (outro bisfosfonato), e a troca para outro bisfosfonato pode não ser a melhor estratégia, pois a falha pode indicar resistência à classe. As diretrizes recomendam a mudança para uma classe terapêutica diferente, como um agente de dupla ação ou anabólico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O denosumabe é um potente antirreabsortivo (anti-RANKL) que reduz fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril. É uma opção após falha com bisfosfonato, mas não possui ação anabólica. Em pacientes com alto risco de fratura, como a paciente em questão, o romosozumabe (dupla ação) demonstrou maior eficácia na redução de fraturas em comparação ao denosumabe, sendo a escolha preferencial.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O romosozumabe é um anticorpo monoclonal anti-esclerostina, com dupla ação: estimula a formação óssea e inibe a reabsorção. É indicado para pacientes com alto risco de fratura, especialmente aqueles com falha terapêutica a bisfosfonatos. Estudos demonstram que o romosozumabe reduz significativamente o risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril, sendo superior ao alendronato e à teriparatida na redução de fraturas vertebrais. A paciente, com fratura de fêmur e vertebral em uso de alendronato, se enquadra nesse cenário, tornando o romosozumabe a medicação mais adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A teriparatida (PTH 1-34) é um agente anabólico puro que estimula a formação óssea, mas não inibe a reabsorção. É indicada para pacientes com alto risco de fratura, mas seu uso é limitado a 2 anos. Embora seja uma opção após falha com bisfosfonato, o romosozumabe demonstrou maior eficácia na redução de fraturas em comparação à teriparatida, sendo a escolha preferencial em pacientes com alto risco, como a paciente em questão.

Gabarito: letra D