Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Artrite reumatoide: conduta após resposta ao metotrexato

Gabarito: letra C. A paciente atingiu remissão da doença (DAS-28 = 2,6, que é o ponto de corte para remissão), após 3 meses de tratamento com metotrexato em monoterapia. Nesse cenário, a conduta correta é manter o metotrexato, pois o objetivo do tratamento (remissão) foi alcançado — não há indicação de escalonar ou trocar a terapia. A conduta é baseada na estratégia treat-to-target (tratar visando um alvo), preconizada pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para artrite reumatoide.

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica e sistêmica, caracterizada por dor articular simétrica, edema, rigidez matinal e fadiga. O tratamento evoluiu muito desde a introdução do metotrexato (MTX) em 1985, que é considerado o DMARD sintético convencional de primeira escolha (NNT = 7). O objetivo do tratamento, segundo a estratégia treat-to-target, é alcançar a remissão da atividade da doença, sendo aceitável a baixa atividade em casos específicos. Para avaliar a atividade, utilizam-se índices combinados, como o DAS-28, o CDAI e o SDAI.

O DAS-28 (Disease Activity Score em 28 articulações) é um dos índices mais utilizados. Seus pontos de corte são: remissão ≤ 2,6; baixa atividade > 2,6 a 3,2; moderada atividade > 3,2 a 5,1; e alta atividade > 5,1. No caso apresentado, a paciente tem DAS-28 = 2,6, o que a classifica exatamente no limite da remissão. Como ela atingiu o alvo terapêutico com o metotrexato em monoterapia, não há justificativa para associar outro DMARD sintético (como leflunomida ou sulfassalazina) nem para escalonar para biológicos ou inibidores de JAK. A conduta é manter o tratamento atual e continuar o monitoramento periódico.

A lógica do tratamento em etapas é fundamental para entender a questão. Na primeira etapa, utiliza-se um DMARD sintético convencional (MTX, leflunomida, sulfassalazina ou hidroxicloroquina), sendo o MTX a primeira escolha. Em caso de falha da monoterapia inicial (persistência da atividade da doença após 3 meses de tratamento otimizado), pode-se associar outros DMARDs sintéticos (combinação dupla ou tripla). Somente após o uso de pelo menos dois esquemas terapêuticos na primeira etapa, por no mínimo 3 meses cada um, com persistência da atividade da doença, é que se indica a utilização de DMARDs biológicos ou inibidores de JAK (como adalimumabe ou upadacitinibe). Como a paciente respondeu bem ao primeiro esquema, ela não se enquadra em nenhum critério de escalonamento.

A pegadinha da questão está em interpretar o DAS-28 = 2,6 como um valor que exige intensificação, quando na verdade ele representa remissão — o alvo do tratamento. O candidato pode ser tentado a associar leflunomida ou sulfassalazina (pensando em falha parcial) ou a escalonar para biológicos/JAK (pensando em doença refratária), mas nenhuma dessas condutas se justifica quando o alvo terapêutico já foi atingido. A regra de ouro é: atingiu a remissão, mantém a terapia; não atingiu, otimiza ou escala.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Associar leflunomida seria uma conduta para falha da monoterapia inicial com MTX, ou seja, se a paciente persistisse com atividade da doença após 3 meses de tratamento otimizado. Como ela atingiu remissão (DAS-28 = 2,6), não há indicação de associar outro DMARD sintético. A associação de DMARDs (como MTX + leflunomida) é reservada para casos de resposta inadequada, não para quem já alcançou o alvo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Associar sulfassalazina segue a mesma lógica da leflunomida: é uma opção para falha da monoterapia inicial, não para quem atingiu remissão. A sulfassalazina é um DMARD sintético convencional que pode ser usado em combinação com MTX, mas apenas quando há persistência da atividade da doença. Como a paciente está em remissão, a associação seria um escalonamento desnecessário, expondo-a a riscos de toxicidade sem benefício adicional.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Manter o metotrexato é a conduta correta. A paciente atingiu remissão (DAS-28 = 2,6) após 3 meses de tratamento com MTX em monoterapia, que é o DMARD de primeira escolha. Segundo a estratégia treat-to-target, o objetivo do tratamento é a remissão ou baixa atividade da doença, e uma vez atingido esse alvo, a conduta é manter a terapia atual e continuar o monitoramento periódico (a cada 3 a 6 meses). Não há indicação de escalonar ou trocar o tratamento, pois a paciente respondeu adequadamente ao primeiro esquema.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar adalimumabe (um DMARD biológico, inibidor de TNF-α) seria indicado apenas após a falha de pelo menos dois esquemas terapêuticos na primeira etapa (DMARDs sintéticos convencionais), por no mínimo 3 meses cada um, com persistência da atividade da doença. A paciente está em remissão com o primeiro esquema, portanto não preenche nenhum critério para uso de biológicos. Escalonar para biológico nesse cenário seria um erro grave, pois exporia a paciente a riscos desnecessários (infecções, reações infusionais) sem benefício.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar upadacitinibe (um inibidor de JAK, DMARD sintético alvo-específico) segue a mesma lógica do adalimumabe: é uma terapia de etapas mais avançadas, indicada após falha de pelo menos dois esquemas de DMARDs sintéticos convencionais. Os inibidores de JAK (tofacitinibe, baricitinibe e upadacitinibe) não estão recomendados na primeira etapa de tratamento. Como a paciente atingiu remissão com MTX, não há indicação de iniciar upadacitinibe.

Gabarito: letra C