Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Doença de Still do adulto: tratamento da doença refratária

Gabarito: letra A. Na doença de Still do adulto (DSA) refratária a glicocorticoide e metotrexato, a melhor opção terapêutica é o tocilizumabe, um inibidor do receptor de interleucina-6 (IL-6), citocina central na patogênese da doença. As demais opções (azatioprina, adalimumabe, rituximabe e infliximabe) não são a escolha preferencial nesse cenário, seja por mecanismo de ação inadequado, seja por falta de evidência robusta na DSA.

A doença de Still do adulto é uma doença inflamatória sistêmica rara, de etiologia desconhecida, caracterizada pela tríade clássica de febre alta diária (geralmente >39°C, com pico vespertino), artrite/artralgia e rash cutâneo evanescente (salmonado, que surge com a febre). Outros achados comuns incluem faringite, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia, serosite e elevação importante de ferritina (com fração glicosilada diminuída). A patogênese envolve ativação do inflamassoma e produção desregulada de citocinas pró-inflamatórias, com destaque para IL-1, IL-6 e IL-18, o que justifica a eficácia dos agentes biológicos que bloqueiam essas vias.

O tratamento da DSA é escalonado. A primeira linha é a prednisona (0,5–1 mg/kg/dia), frequentemente associada ao metotrexato como poupador de corticoide. Nos casos refratários ou com doença moderada a grave, as opções consagradas são os inibidores de IL-1 (anakinra, canaquinumabe) e os inibidores de IL-6 (tocilizumabe). O tocilizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia o receptor de IL-6, inibindo a via inflamatória que sustenta a atividade da doença — febre, artrite e manifestações sistêmicas. Estudos demonstram boa resposta clínica e laboratorial, com redução da dose de corticoide, sendo uma das principais escolhas na DSA refratária.

Os inibidores de TNF-alfa (adalimumabe, infliximabe, etanercepte) têm papel limitado na DSA, sendo menos eficazes que os bloqueadores de IL-1/IL-6, pois a via do TNF não é a dominante na patogênese. O rituximabe (anti-CD20, depleção de linfócitos B) não tem evidência consistente na DSA, sendo mais utilizado em outras doenças autoimunes (lúpus, vasculites, artrite reumatoide refratária). A azatioprina é um imunossupressor convencional (antimetabólito) que pode ser usado como poupador de corticoide, mas não é a melhor opção quando há refratariedade a metotrexato — nesse cenário, a escalada para biológico é a conduta preferencial.

A pegadinha da questão está em reconhecer que a DSA é uma doença auto-inflamatória (mediada por IL-1/IL-6), e não uma doença autoimune clássica mediada por TNF ou linfócitos B. Por isso, os anti-TNF e o rituximabe são distratores. O tocilizumabe, ao bloquear a IL-6, ataca diretamente a via patogênica central, sendo a escolha correta entre as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tocilizumabe é um anticorpo monoclonal anti-receptor de IL-6, citocina-chave na patogênese da doença de Still do adulto. Na DSA refratária a glicocorticoide e metotrexato, é uma das principais opções de biológico, com evidência de eficácia no controle da febre, artrite e manifestações sistêmicas, além de efeito poupador de corticoide. É a alternativa que melhor se alinha ao mecanismo da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A azatioprina é um imunossupressor convencional (antimetabólito) que pode ser usado como poupador de corticoide na DSA, mas não é a melhor opção quando há refratariedade ao metotrexato. Nesse cenário, a conduta preferencial é a escalada para terapia biológica, não a troca por outro imunossupressor sintético.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O adalimumabe é um inibidor de TNF-alfa. Na doença de Still, a via do TNF não é a dominante na patogênese (a IL-1 e a IL-6 são as citocinas centrais), e os anti-TNF têm eficácia limitada, sendo menos indicados que os bloqueadores de IL-1/IL-6. Não é a melhor escolha na DSA refratária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O rituximabe é um anticorpo anti-CD20 que depleta linfócitos B, sendo utilizado em doenças autoimunes mediadas por anticorpos (lúpus, vasculites, artrite reumatoide refratária). Na doença de Still, não há evidência consistente de eficácia, pois a doença é predominantemente auto-inflamatória, não mediada por linfócitos B.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O infliximabe é outro inibidor de TNF-alfa, com o mesmo problema do adalimumabe: a via do TNF não é central na patogênese da doença de Still. Sua eficácia é limitada, e não é a opção preferencial na DSA refratária a corticoide e metotrexato.

Gabarito: letra A